巨細胞病毒相關性膽道閉鎖患兒臨床特征分析

崔夢夢，龔一鳴，白美榮，褚 迅

上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海市兒科醫學研究所，上海市小兒消化與營養重點實驗室， 上海 200092

膽道閉鎖（biliary atresia, BA）是一種罕見且嚴重的新生兒膽道疾病，其特征是肝內和肝外膽管出現進行性纖維硬化和炎癥性閉塞。若不及時治療，患者會進展為膽汁淤積性肝硬化和門靜脈高壓，最終進展為肝功能衰竭，其病程約為2年［1］。早期診斷并施行肝門空腸吻合術（Kasai手術，即葛西手術）是目前最有效的治療選擇，即使手術可以恢復膽汁流量，但超過50%的BA患者因進行性膽管損傷導致肝硬化最終仍需行肝移植手術［1］。BA的發病率具有地域差異，西方國家的發病率約為（0.52～0.71）/10000，韓國約為1.06/10000，日本約為1.1/10000，中國臺灣地區的發病率為1.48/10000［2］。BA的發病率具有明顯的季節性變化，美國亞特蘭大12月—3月的BA發病率是4月—7月的3倍左右［3］。

BA的病因和發病機制尚未清楚，對流行病學、病理學和臨床表型的研究涉及發病機制中的多種因素，包括胚胎發育缺陷、胎兒或產前循環異常、遺傳因素、環境毒素、病毒感染、異常炎癥反應和自身免疫等［4］。越來越多的學者認為，病毒感染損傷、免疫功能異常引起膽道損傷導致BA［4］。 BA存在較強的臨床異質性，目前存在多種分型方式。日本兒外科醫生協會根據肝外膽管閉鎖發生的不同部位將BA分為3型，通常稱為葛西分型［5］。 其中Ⅰ型為膽總管閉鎖約占5%，包括膽總管下端閉鎖和膽總管高位閉鎖2個亞型；Ⅱ型為肝管閉鎖約占2%；Ⅲ型為肝門部閉鎖，比例最高（大于90%）［6］。

巨細胞病毒（CMV）感染被認為是BA發生的潛在病因。1974年，研究人員首次提出，肝臟和膽管系統的病毒感染導致BA和其他嬰兒阻塞性膽管病的發生［7］。CMV是一種能夠感染膽管上皮細胞的雙鏈DNA病毒［8］。Zani等［9］對20例CMV IgM陽性與111例CMV IgM陰性的BA患兒的臨床特征進行研究，認為CMV IgM陽性BA是一種具有獨特病因學來源的臨床亞型，與CMV IgM陰性患者具有不同的臨床特征。與CMV IgM陰性BA患者相比，CMV IgM陽性BA患者的預后更差，其退黃率降低，天然肝存活率降低，死亡率增加［9］。本研究回顧性分析281例上海交通大學醫學院附屬新華醫院BA患兒的臨床資料，根據CMV IgM狀態進行分組，描述中國BA患兒CMV感染的流行情況和調查中國人群CMV IgM陽性BA與CMV IgM陰性BA患者之間臨床特征差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年3月至2021年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受葛西手術治療的281例BA患兒。納入標準：（1）手術時年齡0～7個月；（2）臨床資料完整。回顧CMV IgM數據之后，將患兒分為CMV IgM陽性組和CMV IgM陰性組。使用DiaSorin公司的LIAISON CMV試劑盒檢測BA患兒的CMV IgM。

1.2. 臨床資料收集 收集BA患兒的臨床資料，包括手術時年齡、性別、出生日期、病毒感染指標（CMV IgM）、肝臟生化指標［膽汁酸、谷氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、總膽紅素（TB）和直接膽紅素（DB）］、影像學檢查結果和手術記錄等，進行回顧性分析。

1.3 BA診斷標準 根據臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查初步診斷，手術探查及術中膽道造影確診為BA。

1.4 統計學處理 采用GraphPad Prism 9.3.1統計軟件進行數據分析。計量資料以中位數（四分位數范圍）表示，首先對計量資料進行正態性檢驗，非正態分布的計量資料組間比較采用非參數檢驗（Mann-Whitney檢驗）。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher檢驗。相關性分析采用線性回歸分析方法分析各因素相關性。檢驗水準（α）為0.05。

2 結果

2.1 患者一般情況 在2007年3月至2021年12月期間，共收集接受Kasai手術的465例BA患兒的臨床資料。排除未作IgM檢測及在外院做IgM檢測的轉診患者184例，最終納入281例BA患兒。其中男151例，女130例，男女比例1.16∶1.00。根據CMV IgM結果將患者分為2組，CMV IgM陽性組共106例（37.72%），其中男59例，女47例；CMV IgM陰性組共175例（62.28%），其中男92例，女83例。根據肝外膽管閉鎖的部位將BA患者分為3型，其中Ⅰ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型258例。卡方檢驗結果顯示Kasai分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型與在CMV陽性組與陰性組的分布差異無統計學意義（表1）。

表1 CMV感染與Kasai分型的相關性分析n（%)

CMV IgM陽性組患兒的手術時年齡［72.5 d（63～86 d）］較CMV IgM陰性組患兒的年齡大 ［59 d（47～69 d）；P＜0.0001］。在行Kasai手術 時，年齡最大和年齡最小的CMV IgM陽性組患兒分別為167 d和46 d（表2）。

表2 CMV IgM陽性和陰性患兒肝臟生化指標的對比分析

2.2 伴發畸形 2例（1.89%）CMV IgM陽性BA患兒伴有其他先天性畸形。通過影像學檢查，其中1例患者診斷為膽道閉鎖脾臟畸形綜合征（biliary atresia splenic malformation syndrome, BASM），合并有鏡像右位心，肝脾反位，肝臟及膽囊均在左側的畸形。且該患者手術時年齡較大（64 d），Kasai分型為Ⅲ型。另1例患兒患有雙側融合腎，診斷為Ⅲ型BA，并在52 d時進行了Kasai手術。

CMV IgM陰性組中1例女性患兒伴發其他畸形。對該患兒行影像學檢查，發現伴有肝左葉肥大、肝門居中和腸旋轉不良畸形。該患兒診斷為Ⅰ型BA，且手術時年齡較小（16 d）。

2.3 出生月份 CMV IgM陽性患兒出生于11月份比例最高（13.21%），而在7月份最低（3.77%）。在CMV IgM陽 性 組 的106例BA患 者 中，14例（13.21%）出生于11月份，而175例CMV IgM陰性組患兒中僅10例（5.71%）出生于11月份。11月份出生的CMV IgM陽性患兒例數顯著多于CMV IgM陰性患兒（P＝0.0294）。而7月份出生的CMV IgM陽性 患兒4例（3.77%），CMV IgM陰性患兒14例（8.00%），組間差異無統計學意義。將11月和7月以外的月份分別和其余所有月份出生的兩組患者進行統計分析，發現組間差異無統計學意義（圖1）。此外，CMV IgM陽性組患兒在冬季（11月—1月）的出生率是夏季（6—8月）的1.6倍，但是并未發現明顯的季節性變化（P＝0.2383）。

圖1 不同出生月份的BA、CMV IgM＋ BA和CMV IgM－BA患病率

2.4 肝功能相關性分析 單因素方差分析顯示，CMV IgM陽性組患兒的膽汁酸（P＝0.0005）、AST（P＝0.0401）、ALP（P＝0.0275）、TB（P＝0.0076）和DB（P＝0.0373）水平顯著高于CMV IgM陰性組患兒（表2）。與CMV IgM陰性組相比，CMV IgM陽性組ALT（148.5 IU/Lvs128 IU/L，P＝0.0712）和GGT（491 IU/Lvs480 IU/L，P＝0.2046）的平均水平差異無統計學意義。

為了減少年齡對結果的影響，隨后對CMV IgM陽性組和年齡匹配的CMV IgM陰性組（n＝97，年齡中位數68 d），進行了相同的分析。結果顯示CMV IgM陽性組患兒的TB水平顯著高于年齡匹配的CMV IgM陰性組患兒（P＝0.0223）。IgM陽性組患兒的膽汁酸、ALT、AST、ALP和DB和年齡匹配的CMV IgM陰性組相比差異無統計學意義。

2.5 線性回歸分析 排除117例CMV IgM值在參考值范圍外的病例，將164例BA患兒的CMV IgM值和組間有差異的肝臟生化指標（膽汁酸、AST、ALP、TB和DB）進行線性回歸分析。結果（表3）顯示：CMV IgM值與膽汁酸、AST、ALP、TB、DB均無線性相關關系。

表3 CMV IgM值與肝臟生化指標相關性分析

3 討論

本項單中心回顧性研究顯示，中國BA患兒CMV IgM陽性率為37.72%，出生于11月最常見，但未發現季節性變化。CMV IgM陽性BA和CMV IgM陰性BA的臨床特征有明顯區別，CMV IgM陽性患兒手術時年齡更大，有更嚴重的肝功能紊亂（膽汁酸、AST、ALP、TB和DB水平更高）。

病毒導致的肝損傷可能引起新生兒膽汁淤 積［7］，且嗜肝病毒與BA可能有關［10］。其中，與膽道閉鎖相關的病毒包括巨細胞病毒、呼腸孤病毒、輪狀病毒、人乳頭瘤病毒、人皰疹病毒6和愛潑斯坦-巴爾病毒［4］。1998年，一項瑞典研究［10］報道，在BA患兒血清中檢測到CMV IgM，首次提出CMV感染與BA的發病相關。2000年，研究人員基于聚合酶鏈反應分析，在BA患者的肝組織中檢測到CMV DNA［11］。此外，通過構建巨細胞病毒誘導豚鼠肝膽系統損傷模型，驗證了CMV對膽管上皮細胞的炎癥損傷，這與先前在BA患者的癥狀相似［12］。2015年，Zani等［9］提出CMV相關型BA是一種具有獨特臨床特征的亞型。本研究通過回顧性分析探討中國人群CMV相關型BA的臨床特征，發現在上海新華醫院收治的BA患兒中，CMV IgM陽性率為37.72%，這與先前中國人群中的報道［13］接近。歐洲國家如瑞典、英國BA患 兒CMV IgM陽 性 率 分 別 為38%、9.5%［14］， 南 非BA患 兒CMV IgM陽 性 率 則 高 達74%［15］。不同國家報道的CMV IgM陽性率不同，但多數研究認為CMV感染與BA的發展具有相關性。

BA患兒發病率與季節的相關性尚不明確。1997年，美國一項研究［3］發現，出生于12月—3月嬰兒的BA發病率是4月—7月的3倍。對英國1999—2006年出生的302例BA患兒分析，發現BA患兒最常見的出生月份是9月，最少見的出生月份是12月，但并未發現明顯的季節性變化［16］。對法國1986—1996年出生的461例BA患兒的分析，未發現該病的發病率具有季節性變化［17］。一項英國研究［9］顯示，40% CMV IgM陽性患兒出生于9月，僅6.3% CMV IgM陰性患兒出生于9月。本研究發現，CMV IgM陽性患兒在11月—1月的出生率是6月—8月的1.6倍，但差異無統計學意義，而11月出生的BA患兒CMV IgM陽性率顯著高于其他月份。

目前，關于病毒感染誘發BA的主要觀點涉及到肝膽系統原發性病毒感染和繼發性自身免疫介導的膽管損傷。病毒感染會導致膽管上皮細胞初始損傷，隨后出現的進行性炎癥導致膽管上皮細胞進一步損傷。受損的膽管上皮細胞暴露出自身抗原，并引發靶向膽管上皮的自身反應性T細胞介導的炎癥。此外，與膽管上皮蛋白結構相似的病毒蛋白可以基于分子模擬引發自身免疫。病毒抗原激活了T細胞，隨后T細胞與自身抗原發生交叉反應。免疫反應導致膽管炎、膽管阻塞，最終導致膽汁淤積性肝硬化［18］。

目 前 針 對CMV IgM陽 性BA與CMV IgM陰性BA之間臨床差異的研究較少。此前研究［9］顯示，與CMV IgM陰 性BA患 者 相 比，CMV IgM陽性BA患者在手術時年齡較大，膽紅素、AST和ALP水平更高，超聲測得的脾臟更大，炎癥和纖維化程度更高。本研究結果與此前的研究報道結果一致。首先，CMV陽性BA患兒在Kasai手術時年齡比對照組大。其次，在就診時CMV陽性BA患兒存在更嚴重的肝功能紊亂，膽汁酸、AST、ALP、TB和DB水 平顯著升高。CMV IgM陽性組患兒的ALT和GGT與CMV IgM陰性組沒有明顯差異。膽汁酸是膽固醇在肝臟內分解合成的代謝產物，在膽道閉鎖或梗阻時可異常升高。ALT、AST水平升高提示肝細胞損傷壞死，而ALP、GGT則與膽汁淤積有關。當肝細胞受到損害、肝功能減退時，膽紅素水平往往會偏高。本研究結果顯示，CMV陽性的BA患兒膽汁淤積和肝細胞損傷更為嚴重。通常在膽道閉鎖中GGT水平較高，且GGT可用于區分膽道閉鎖和其他原因引起的膽汁淤積性黃疸。GGT診斷BA的敏感度和特異度分別為80%和79%［19］。澳大利亞的一項回顧性研究［20］分析了131例BA患者，發現12.3%患兒在診斷時GGT水平正常，且BA患者的GGT低水平與較差的預后有相關性。本研究為減少年齡對分析結果的影響，對CMV IgM陽性BA和年齡匹配的CMV IgM陰性BA行同樣的分析，發現TB水平在組間差異有統計學意義，其余數據差異均無統計學意義。

研究［9,14,21］發現CMV感染與BA預后不良有關。一項中國的研究［21］發現，CMV感染與低退黃率及術后反流性膽管炎的高發存在很強的相關性，且CMV感染BA患者的肝纖維化和肝硬化更嚴重。術后退黃率是Kasai術后BA預后的重要指標之一，術后反流性膽管炎是BA的主要并發癥之一。該研究還認為CMV感染的BA患者術后應定期行抗病毒治療，并長期隨訪以檢查CMV感染的情況，可有效預防肝硬化和改善BA預后。2015年，Zani等［9］認為CMV IgM陽性BA患者的預后較差，退黃率較低，天然肝存活率降低，死亡率增加。最近一項Meta分析［14］發現，感染CMV的BA患者預后較差，尤其是在黃疸消退方面。有研究［22］報道，Kasai手術后抗病毒藥物治療可消除巨細胞病毒的致病作用，促進退黃，提高天然肝臟的存活率，改善CMV IgM陽性BA患者的預后。

CMV IgM陽性BA患者的預后較差，對該亞型患者進行早期針對性治療，有望提高天然肝臟存活率和改善預后。本研究通過對CMV IgM陽性BA患者的臨床特征進行回顧性分析，總結了該亞型的特征，有助于指導該亞型的臨床診治。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。