替格瑞洛與氯吡格雷在老年冠心病經皮冠狀動脈介入治療患者中的療效對比研究

劉建明

（煙臺市福山區人民醫院心血管內科，山東 煙臺 265500）

冠心病是常見的心血管疾病之一，根據不同發病特點，可將其分為急性冠脈綜合征與慢性冠脈疾病，臨床表現為胸悶、胸痛等，常于活動后加重，目前多采用經皮冠狀動脈介入（PCI）治療為主，但術后會改變血小板的聚集性，影響預后，故術前、術后常需聯合抗凝藥物。阿司匹林聯合氯吡格雷是目前較為常見的雙抗血小板治療藥物，可抗血小板凝集，在一定程度上緩解患者癥狀，但阿司匹林存在起效慢、與血小板二磷酸腺苷受體亞基12（P2Y12）受體結合不可逆、易受基因多態性影響等缺點；氯吡格雷是前體藥，進入體內后須經肝臟轉化后才起作用，具有起效較慢、生物利用度低等不足[1]。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑，其不經肝臟代謝激活就可直接起效，且具有起效快、藥效持續時間長、安全性高等優勢，已被廣泛應用于冠心病的雙聯抗血小板治療中[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懱娓袢鹇迮c氯吡格雷對老年冠心病PCI治療患者心功能及基質金屬蛋白酶抑制物-1（TIMP-1）、同型半胱氨酸（Hcy）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將煙臺市福山區人民醫院2018年1月至2021年6月期間收治的180例老年冠心病PCI治療患者分為兩組，每組90例。對照組：男性58例，女性32例；年齡60～80歲，平均（70.25±4.66）歲；病程3～36個月，平均（19.75±8.10）個月；美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅲ級47例，Ⅱ級43例；基礎疾?。禾悄虿?、高血壓、高血脂癥分別為35、38、20例。試驗組：男性53例，女性37例；年齡60～80歲，平均（69.85±4.83）歲；病程3～38個月，平均（20.13±8.53）個月；NYHA心功能分級：Ⅲ級48例，Ⅱ級42例；基礎疾病：糖尿病、高血壓、高血脂癥分別為36、39、21例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《內科學》[4]中的相關診斷標準者；年齡≥ 60歲者；臨床表現為胸痛、胸悶，且活動后加重者；均行PCI治療者等。排除標準：對本研究使用藥物過敏者；伴有心力衰竭者；伴有肺、腎功能異常者；伴有自身免疫性疾病，且凝血功能異常者等。院內醫學倫理委員會批準此研究，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用常規治療[在PCI治療前口服阿司匹林腸溶片（甘肅祁連山藥業股份有限公司，國藥準字H62021159，規格：25 mg/片），300 mg/次，PCI治療后口服阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d]。對照組患者在常規治療的基礎上于PCI治療前口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字 H20056410，規格：75 mg/片 ]，300 mg/次，PCI治療后口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次，2次/d。試驗組患者在常規治療的基礎上，于PCI治療前口服替格瑞洛片（蘇州特瑞藥業有限公司，國藥準字H20213420，規格：90 mg/片），180 mg/次，PCI治療后口服替格瑞洛片，90 mg/次，2次/d。兩組患者均治療90 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效，患者心電圖結果顯示ST段、T波正常，且心絞痛發作次數減少＞80%為顯效；患者心電圖結果顯示ST段好轉＞0.05 mV，T波的倒置變淺＞50%或變為直立，且心絞痛發作次數減少50%～80%為有效；患者心電圖顯示ST段、T波無變化，心絞痛發作次數減少＜50%為無效[5]。總有效率=顯效率+有效率。②心功能與血小板計數，采用全數字超聲顯像診斷儀檢測患者左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）水平；采集患者5 mL空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血小板計數。③炎性因子，血液采集方法同②，取血樣3 mL，置于預先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉速離心10 min后取血漿，采用酶聯免疫吸附實驗法測定血漿TIMP-1水平；另取血樣2 mL，經3 000 r/min的轉速離心10 min取血清，分別使用放射免疫法、酶聯免疫吸附實驗法測定血清Hcy及IL-6、hs-CRP水平。④治療期間心血管事件（心律失常、心肌梗死等）與不良反應（呼吸困難、輕微出血等）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，兩組患者臨床療效及心血管事件、不良反應發生情況作為計數資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；兩組患者心功能指標、血小板計數及炎性因子作為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 試驗組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 心功能指標與血小板計數 與治療前比，治療后兩組患者LVEDD水平顯著降低，試驗組顯著低于對照組；LVEF水平顯著升高，試驗組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者血小板計數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者心功能指標與血小板計數比較( ±s)

表2 兩組患者心功能指標與血小板計數比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEDD：左室舒張末期內徑；LVEF：左室射血分數。

組別 例數 LVEDD(mm) LVEF(%) 血小板計數(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 90 56.37±3.84 45.17±3.81* 47.14±3.74 61.33±5.87* 209.45±56.83 196.35±51.33試驗組 90 56.98±4.16 41.54±3.11* 48.01±3.50 69.45±6.81* 208.19±55.94 194.11±44.59 t值 1.022 7.002 1.611 8.568 0.150 0.313 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 炎性因子 治療后兩組患者血漿TIMP-1水平較治療前顯著升高，試驗組顯著高于對照組；血清Hcy、IL-6、hs-CRP水平較治療前均顯著降低，試驗組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TIMP-1：基質金屬蛋白酶抑制物-1；Hcy：同型半胱氨酸；IL-6：白細胞介素-6；hs-CRP：超敏-C反應蛋白。

組別 例數 TIMP-1(ng/mL) Hcy(μmol/L) IL-6(ng/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 90 461.13±52.12 498.33±56.16* 17.19±1.58 11.47±1.08* 4.83±1.76 3.04±0.82* 13.14±2.93 9.87±1.04*試驗組 90 462.03±52.80 523.96±50.87* 17.50±1.13 6.91±2.03* 4.99±1.30 1.99±0.63* 13.75±2.13 5.13±1.23*t值 0.115 3.209 1.514 18.813 0.694 9.633 1.598 27.917 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 心血管事件與不良反應 兩組患者治療期間心血管事件與不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者心血管事件與不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

冠心病是由于冠狀動脈管腔狹窄或閉塞所致的心臟病，發病誘因包括年齡、性別、遺傳及吸煙等，臨床早期無癥狀，多經心電圖檢查發現ST段改變，臨床上多以術前、術后雙抗血小板凝集藥物聯合PCI治療。氯吡格雷作為一種二磷酸腺苷受體拮抗劑藥物，其可通過對繼發二磷酸腺苷介導的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物活化，以及對血小板受體和二磷酸腺苷的結合進行抑制，從而起到抗血小板聚集作用，但氯吡格雷需經生物轉化才能發揮作用，起效較為緩慢，且肝代謝存在個體差異性，使得療效存在差異[6]。

替格瑞洛是一種無需經肝細胞色素P450同工酶轉化，且與P2Y12受體的結合是可逆的，不會損傷血小板的P2Y12受體拮抗劑，當其水平在血液內代謝清除后，會使血小板的活性恢復正常，從而減少心血管事件與不良反應的發生；同時替格瑞洛還可以舒張冠狀動脈平滑肌，增加微循環血流量，改善心肌供血，從而達到保護患者心肌的目的，改善心功能指標，促進患者病情恢復[7-8]。本研究中，相較于對照組，試驗組患者臨床效果與LVEF水平均顯著升高，LVEDD水平顯著降低；而兩組患者血小板計數、心血管事件與不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義，提示替格瑞洛相比于氯吡格雷，能有效改善老年冠心病PCI治療患者心功能，提高臨床療效，安全性良好，可促進患者病情恢復。

TIMP-1是一種通過抑制基質金屬蛋白酶活性，緩解細胞外膠原基質降解，從而防止和逆轉心肌缺血后心室重構的發生的基質金屬蛋白酶抑制劑，在生理狀態下主要是由平滑肌細胞表達；Hcy是經半胱氨酸和蛋氨酸代謝所產生的一種含硫氨基酸，常參與蛋白質的合成，并對血管具有損傷作用，其水平升高可促進血栓的形成，不利于病情恢復；IL-6是一種高活性細胞因子，可參與氧自由基的合成，并促進基質金屬蛋白酶分泌，使得患者動脈粥樣斑塊不穩定，其水平升高，可加重患者炎癥反應；hs-CRP是臨床常用的一種反映炎癥反應的指標，可用于體現冠狀動脈炎癥反應的程度，而大量炎性因子的釋放也是不穩定性斑塊形成與斑塊破裂的重要原因[9]。本研究中，相較于對照組，試驗組患者血漿TIMP-1水平顯著升高，血清Hcy、IL-6、hs-CRP水平均顯著降低，提示替格瑞洛相比于氯吡格雷，可減輕老年冠心病經PCI治療患者機體內的炎癥反應，抑制血栓的形成，控制病情發展。分析其原因可能為，替格瑞洛能夠直接通過抑制P2Y12受體來達到抑制血小板聚積的目的，從而減少或避免中性粒細胞參與的炎癥反應，進而降低炎性因子水平；同時由于替格瑞洛可更快地抑制激活的血小板，從而減少了病變過程中，特別是經PCI治療后內皮暴露、血小板的聚集、局部炎性因子浸潤，加速了內皮的修復，減輕了患者機體炎癥反應，促進病情恢復[10-11]。

綜上，與氯吡格雷比，替格瑞洛可有效減輕老年冠心病經PCI治療患者炎癥反應，安全性良好，療效顯著，從而改善患者心功能，促進病情恢復，值得臨床推廣應用。