“幼兒園效應”在3～5歲兒童腫瘤放療中的應用研究

王宇飛 梁廣立 王偉 屈成斌 李春胤 王清鑫

（天津醫科大學腫瘤醫院放療科/國家腫瘤臨床醫學研究中心/天津市“腫瘤防治”重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

近年來，兒童腫瘤的發病率逐年增高［1］。兒童腫瘤如神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、髓母細胞瘤等對放射線非常敏感，放射治療（簡稱放療）已成為兒童腫瘤綜合治療的重要手段之一［2］。放療時，患兒需要與家長隔離、獨自在密閉的放療機房內接受治療。孤獨恐懼、定位激光燈光線刺激和機器噪聲會增加兒童壓力和焦慮感，導致放療體位精確性下降［3］，甚至無法完成治療。為達到精確治療的目的，臨床中通常使用氯胺酮、水合氯醛等鎮靜劑［4］。但對于年齡較小的兒童，往往需要反復的使用鎮靜劑，而藥物累積量可能會導致遠期并發癥發生［5-7］。隨著認知水平的提高，越來越多的患兒家屬開始排斥用藥，傾向于在自然狀態下完成治療。提高兒童放療時的配合度，保證體位的重復性和準確性成為關鍵。

本研究從治療時間的安排作為切入點，區別于國內目前現行的所有患者按固定裝置類型預約治療時間的模式，兒童患者采用“幼兒園”集中治療模式與成年患者分開治療，醫護人員選擇恰當有效的方式了解患兒的心理、生活習慣、性格等情況，幫助患兒熟悉治療環境及治療流程，從而緩解患兒的焦慮情緒，增加他們的信任感和安全感，確保治療過程的穩定性并保證放療質量。同時順應國家開展《兒童惡性腫瘤醫療救治及保障管理》醫改實施方針，提高患者滿意度，促進患者身心康復，為兒童腫瘤精確放療實施提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2020年1月至2021年8月天津醫科大學腫瘤醫院放療科收治，使用美國瓦里安公司Trilogy型號直線加速器治療的3～5歲兒童52例為研究對象。排除標準：（1）已具有放療史；（2）具有行為認知障礙，無法溝通；（3）患有幽閉恐懼癥；（4）前期影像學檢查必須使用鎮靜劑；（5）不同意參與實驗研究與反饋。按上述標準最終納入30例患兒，中位年齡49個月。其中男18例，女12例；神經母細胞瘤12例（均原發于腎上腺），腎母細胞瘤18例；放療時均采用胸腹熱塑體膜固定。所有患兒均行雙野全弧容積旋轉調強放療，錐形束CT（conebeam CT，CBCT）引導位置校正，每周2次。以腫瘤分期及病理組織學分型為依據，神經母細胞瘤處方劑量為21.6～36.0 Gy，腎母細胞瘤處方劑量為10.8～25.2 Gy，每日劑量均為1.8～2.0 Gy。所有患兒在放療時均未使用鎮靜藥物。本研究通過天津醫科大學腫瘤醫院醫學倫理委員會審查批準（bc2022101）。

1.2 分組方法

按照首次治療日期排序編號，采用隨機數字表法將30例患兒隨機分成試驗組和對照組。試驗組15例，治療時患兒們如同去幼兒園一樣按規定時間一起來治療，并待所有患兒治療結束后一起離開，產生“幼兒園效應”。放療技師扮演老師角色，將放療過程融入到游戲中，引導患兒依次進行。并對積極配合放療的患兒給予一定物質獎勵，激勵還未治療的患兒努力配合。每次至少到齊3名（包含3名）患兒才開始進行。對照組15例，按定位固定裝置類型預約放療時間，與成年患者穿插正常治療，治療結束后各自離開。

1.3 試驗組每日治療流程

（1）所有患兒到齊后先發放玩具、書籍等患兒喜歡的物品，帶領患兒做游戲進行互動，讓患兒在玩耍中減少對醫護人員的恐懼感并取得其信任。

（2）引導初次治療患兒參觀控制機房，講解監控設備和機房內外語音對講設備；參觀Trilogy直線加速器的治療機房，用手柄操作機架轉動，模擬治療過程。

（3）選擇1名配合度最高的患兒每日第1個治療，待治療順利完成后給予物質獎勵，此過程引導所有還未治療患兒在旁觀看（過程需保護好患兒隱私，并且在征得家長同意的前提下進行），激勵他們向好榜樣學習，努力配合擺位并完成治療過程，結束后領取獎勵。

1.4 評價指標

（1）患兒平均治療時間：治療時間從擺位開始計時，治療完成后停止，不包含做CBCT圖像引導的時間；（2）治療過程的中斷率；（3）CBCT引導擺位誤差結果：每次由2名技師進行擺位，放療期間每周進行2次CBCT掃描。將CBCT掃描結果與定位CT圖像進行配準，得到患兒實際治療時頭腳（superior-inferior，SI）、左右（left-right，LR）、前后（anterior-posterior，AP）3個方向的誤差。

1.5 統計學分析

使用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）的形式表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料采用例數或百分率（%）的形式表示，兩組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 平均治療時間

試驗組患兒平均治療時間［（11.4±1.5）min］短于對照組［（13.7±2.3）min］，兩組之間比較差異有統計學意義（t=1.558，P=0.021）。

2.2 治療中斷情況

試驗組治療總次數136次，發生中斷治療情況22次，占比16.2%；對照組治療總次數151次，發生中斷治療情況42次，占比27.8%。相比于對照組，試驗組發生中斷治療的比例明顯降低（χ2=5.613，P=0.018）。

2.3 三維方向擺位誤差

試驗組行CBCT掃描共54次，對照組共60次。試驗組在SI、LR、AP 3個方向上的平均誤差均小于對照組，其中在SI、LR 2個方向上差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組三維方向擺位誤差比較 （±s，mm）

表1 兩組三維方向擺位誤差比較 （±s，mm）

注：［SI］頭腳方向；［LR］左右方向；［AP］前后方向。

組別對照組試驗組t值P值n 60 54 SI 3.2±1.3 2.5±0.9-2.229 0.012 LR 2.9±1.4 2.4±1.1-2.013 0.024 AP 3.3±1.6 3.1±1.4-0.938 0.065

3 討論

本研究中3～5歲的兒童正處于學齡前幼兒園學習階段這一特殊時期，由于年齡等因素，患兒入院后對醫院的陌生環境尤其是醫務人員和大型設備儀器等極易產生恐懼心理［8-9］。而長時間的住院治療，離開了熟悉的玩伴和學校，限制了他們的正常社交［10］，孤獨感和憤怒感增強，對各種治療越是排斥。在放療的過程中，患兒需要面對體位固定裝置的束縛、機架轉動的噪聲等，這些因素會引起患兒出現驚恐、發脾氣、抗拒心理，甚至嚎啕大哭不配合的情況［11］。而獨自一人在機房內治療產生的分離焦慮讓這些“不配合”達到了頂峰。鑒于此，本研究針對這一時期兒童的心理特點，將“幼兒園效應”引入到放療的過程中，研究結果表明利用這種“幼兒園效應”，可以增加患兒的配合度、縮短治療時間，提高擺位的準確性和重復性，并且可以減少鎮定藥物對患兒帶來的損傷，提高患兒的生存質量。同時這種模式的開展對于治療場地和治療設備沒有特殊要求，只需對技師培訓與兒童相處的相關技巧，適合于大多數醫院開展。

在腫瘤的治療過程中有幾種心理干預措施被證明可以減輕疼痛［12-13］，心理準備聯合認知行為干預就是其中之一［14］。國內關于兒童放療的干預也有相關報道，閆曉梅等［15］根據腫瘤兒童心理，探討了一套適合腫瘤兒童精確放療的定位方法，結果顯示通過心理誘導的患兒能主動配合定位，達到精確定位的目的。但研究僅限于應用于定位，沒有涉及治療階段。何友安等［16］為解決兒童腫瘤放療時擺位重復性難和治療體位保持時間不長的問題，在放療執行階段，放療技師對患兒及家屬進行適時的心理支持輔導，取得良好效果。此方法是為一對一心理干預，只限于技師與患兒之間，沒有探討患兒之間的支持。而國外的T?rnqvist等［17］也使用了一種類似的心理干預措施應用到兒童核磁共振檢查中，結果表明比使用麻醉措施效果更佳。但核磁共振檢查為一次性，而放療則需分多次進行，對兒童來說難度更大。

本研究“幼兒園效應”治療時需到場的患兒定為至少3人，難以接近幼兒園實際情況。主要原因為兒童腫瘤患者數量的限制，且本中心加速器數量較多，難以將更多的兒童患者集中到同一時間段和同一加速器上治療。即便如此，本研究結果顯示應用“幼兒園效應”在提高兒童患者的配合度和增加治療效率等方面有效。后續的研究中我們將繼續增加樣本量，應用“幼兒園效應”對3～5歲兒童進行治療以評價臨床應用效果。

隨著人們對兒童生活質量要求的提高和現代腫瘤理論及診治技術的發展，小兒腫瘤的治療理念也有很大改觀［18-19］，治療目的不僅僅是滿足于存活率的提高和存活時間的延長，而且要求提高生活質量［20-21］。治療原則已由傳統的完全根治轉變為腫瘤根治、功能維持和心理健康的有機統一［22］。本研究中3～5歲的學齡前兒童已經有了初步的心理活動，在治療治過程中其他患兒的反應也會導致他們的情緒變化。而在幼兒園的集體生活中，大部分兒童會努力向好榜樣學習，以期得到老師的表揚與獎勵。利用這種“幼兒園效應”，在滿足精確放療要求的前提下，可提高患兒的生活質量、穩定患兒的心理活動，盡可能減少患兒治療時受到的心理創傷，使患兒和家長感受到更多的人性化關懷，值得在臨床中推廣應用。