橈骨小頭骨折鑒定分析

鄒彩霞

（南通市第一人民醫院，江蘇 南通226001）

橈骨小頭骨折是一種常見的肘關節損傷，常合并肘關節其他損傷（如肘關節脫位、尺骨冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁上骨折等），影響肘關節功能和穩定性及前臂旋轉功能。橈骨小頭骨折在法醫臨床鑒定實踐中并不少見，常遺有不同程度的肘關節功能障礙，為了盡可能客觀評定人體殘疾等級，筆者收集本機構受理的橈骨小頭骨折案件36例，分析損傷的病理基礎與檢驗結果的相關性，以期為法醫臨床鑒定提供參考。

1 案例資料

1.1 一般資料

本機構于2017年5月—2019年12月受理橈骨小頭骨折法醫臨床人體殘疾等級鑒定案例36例（單方委托因損傷未達致殘等級標準放棄鑒定的不計入內），其中男性8例，年齡為29～53歲，平均年齡39．75歲，女性28例，年齡為44～72歲，平均年齡57．04歲。致傷原因均為交通事故傷。

1.2 損傷類型

通過影像閱片，將本組橈骨小頭骨折根據改良Mason分類法分為I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，這36例均系多發傷。3種類型骨折影像學所見如圖1所示。I型無明顯移位的橈骨小頭骨折，本組均不伴有肘關節其他損傷；Ⅱ型輕度移位的橈骨小頭骨折，本組均合并肘關節其他損傷，其中4例合并肘關節脫位，8例合并尺骨冠突骨折；Ⅲ型粉碎性或者有明顯移位的橈骨小頭骨折，本組均合并肘關節其他損傷，其中4例合并尺骨冠突骨折和肘關節脫位，2例合并肱橈關節脫位和尺骨鷹嘴骨折，2例合并尺骨冠突骨折。

圖1 3種類型骨折的影像學片

1.3 治療方法

Ⅰ型骨折16例均予非手術治療；Ⅱ型骨折6例予非手術治療，6例行切開復位內固定術；Ⅲ型骨折6例行切開復位內固定術，2例行橈骨小頭置換術。

1.4 統計學分析

利用spss 26．0統計學軟件對橈骨小頭骨折類型、肘關節活動度、合并肘關節其他部位骨折數量、殘疾等級結果進行描述性統計，并進行秩和檢驗。檢驗水準=0．05。

2結果

2.1 人體殘疾等級鑒定結果

按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003—2011）的規定方法測量肘關節被動運動的活動度，采用方向均分法計算關節功能喪失程度。本組I型骨折16例肘關節功能喪失均未達25%，未達到最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2016年4月18日聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱為《分級》）規定的殘疾程度。本組Ⅱ型骨折中，2例肘關節功能喪失未達25%，未達到《分級》規定的殘疾程度;8例肘關節功能喪失達25%以上（小于50%），按照《分級》5．10．6．11，評定為十級殘疾;2例肘關節功能喪失達50%（小于75%），按照《分級》5．9．6．9，評定為九級殘疾。本組Ⅲ型骨折中，4例肘關節功能喪失達25%以上（小于50%），按照《分級》5．10．6．11，評定為十級殘疾；2例肘關節功能喪失達50%（小于75%），按照《分級》5．9．6．9，評定為九級殘疾；2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術后，肘關節功能喪失未達25%，按照《分級》附則6．1，比照5．10．6．5，評定為十級殘疾。

2.2 骨折損傷程度與肘關節功能障礙的關系

本文橈骨小頭骨折的36例鑒定檢驗情況見表1：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，橈骨小頭損傷程度與肘關節屈曲、過伸、旋后活動障礙程度之間的差異具有統計學意義（＜0．05）。

表1 橈骨小頭骨折對肘關節功能障礙的影響 （±s，°）

本文橈骨小頭骨折36例具體殘疾評定情況見表2：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，橈骨小頭損傷程度與合并肘關節其他骨折數（處）之間的差異有統計學意義（＜0．05），與殘疾等級有一定的相關性，但其差異不具有統計學意義（＞0．05）。

表2 橈骨小頭損傷程度在致殘程度等級鑒定中的分布

3討論

橈骨小頭骨折是常見的成人肘部損傷，尤其是粉碎性骨折，常會導致疼痛、肘關節的功能障礙等并發癥，極大降低患者的生活質量。橈骨小頭骨折在法醫學鑒定實踐中并不少見，常合并其他損傷，本文對36例橈骨小頭骨折案例進行回顧性總結，剖析橈骨小頭及其肘關節的傷情、后遺功能障礙、殘疾等級的相關性。對于嚴重橈骨小頭粉碎性骨折采用人工橈骨小頭置換術后，肘關節功能喪失未達到最低評殘標準，如何適用標準及評殘存在較大爭議，筆者就個人觀點予以簡要分析，為實際鑒定提供參考。

3.1 解剖、生物力學及受傷機制

肘關節是上肢功能正常發揮的重要結構。橈骨小頭分別與肱骨遠側端、尺骨近側端形成肱尺關節、肱橈關節、橈尺近側關節包裹于一個關節囊內，共同組成肘關節。橈骨小頭具有維持肘關節穩定、抗外翻作用，參與肘關節的前屈、后伸運動，還參與前臂垂直軸的旋前、旋后運動。臨床上，橈骨小頭骨折的發生率不低，約占成人全身各部骨折的1.5%～4%，占肘部骨折的33%，多見于車禍撞擊、高空墜落等創傷，一般由間接暴力導致，多見于跌倒時，前臂旋前伸直位手掌著地，作用力由自下向上或自上而下向肘部傳導，使橈骨小頭與肱骨小頭發生碰撞而骨折。

3.2 骨折分型及治療

臨床上根據改良Mason分類法將骨折分為以下3類型：（1）I型，有骨折線，但沒有明顯移位；（2）Ⅱ型，有1條以上骨折線，2個骨折塊，骨折明顯移位；（3）Ⅲ型，骨折塊累及橈骨小頭。2000年，H0TCHKISS根據臨床表現及合并損傷內容對Mason分類法進行了以下改良：（1）I型，無移位的骨折，包括縱向裂紋骨折和無移位的橈骨頸骨折；（2）Ⅱ型，骨折輕度移位，包括橈骨小頭縱向骨折和橈骨頸骨折，骨折塊有輕度移位；（3）Ⅲ型，粉碎或明顯移位的骨折，包括有明顯移位的橈骨頸骨折。

臨床上治療橈骨小頭骨折，多依據Mason分型，并考慮骨折移位程度、骨折片段數、粉碎穩定性、關節受累的范圍等來決定最終的治療方案。目前，對I型骨折采取非手術治療已達成共識。對Ⅱ型或Ⅲ型骨折尚可修復的，大多選擇切開復位鋼板內固定，盡可能保留橈骨小頭；對Ⅱ型骨折塊小于橈骨小頭的1/3，分離小于2mm的，也可以選擇非手術治療，早期進行功能鍛煉。對Ⅲ型骨折無法復位或者橈骨小頭完整性不可重建的，一般行橈骨小頭切除術，而橈骨小頭切除后期易出現肘外翻、殘端周圍組織骨化、關節慢性疼痛、握力下降等并發癥，故近年大多選擇橈骨小頭置換，以實現穩定的肘關節運動。關節置換愈后效果良好，但應嚴格掌握手術指征，有文獻報道行橈骨小頭置換手術適應證：（1）粉碎性III型骨折；（2）Ⅲ型骨折合并內側副韌帶斷裂或外側尺骨副韌帶損傷；（3）橈骨小頭骨折，同時有尺骨鷹嘴骨折和孟氏變異骨折；（4）肘關節脫位同時伴有橈骨小頭和尺骨冠狀突骨折（“肘關節恐怖三聯征”）；（5）Ⅲ型骨折合并有橈骨軸向不穩定（Essex-Lopresti損傷）等。

3.3 鑒定分析

36例案件鑒定時均已符合鑒定時機要求，均為肘關節骨性損傷，按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/ZJD0103003—2011）的規定，采用方向均分法測量肘關節伸屈活動度（幅度），與健側活動度（幅度）比較，對側有損傷或病理性功能障礙的，對照正常參考值計算，求得肘關節功能喪失程度。18例肘關節功能喪失未達25%，未達到致殘程度等級；12例肘關節功能喪失達25%以上（小于50%）評定十級殘疾，4例肘關節功能喪失達50%（小于75%）評定為九級殘疾；2例橈骨小頭粉碎性行橈骨小頭置換術后，肘關節功能喪失未達25%，殘疾評定存在較大爭議，主要有以下幾種觀點：（1）關節功能喪失程度未達致殘程度等級，不足以評殘；（2）行橈骨小頭置換術后，按照5.9.6.5條款，評定九級殘疾；（3）按照附則6.1條之精神，根據附錄A.10（組織器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙并造成一定影響），依照附則6.1、比照5.10.6.5，評定十級殘疾為宜。

筆者持第三種觀點，《分級》5.9.6.5規定的四肢大關節行關節肢體置換，應指肩、肘、腕、髖、膝、踝大關節置換，橈骨小頭置換屬于肘關節部分置換，與全髖、全膝置換不能等量齊觀，不符合該條款規定情形，故評定為九級殘疾級別過重。其后遺肘關節功能喪失未達25%，未達第5.10.6.11條最低傷殘等級線。橈骨小頭假體置換對于橈骨小頭粉碎性骨折的治療效果較好，可以恢復肘關節功能及穩定性，但不能替代原始橈骨小頭，其生理形態、大小不可完全復制，正常解剖學結構已破壞且功能不可逆，可視為切除。因此，比照髕骨切除條款，評定為十級的致殘程度等級為宜。

3.4 橈骨小頭傷情與肘關節關節功能障礙、殘疾等級的關聯性

按照《分級》規定，16例I型骨折肘關節功能障礙程度均未達評殘標準，提示僅單橈骨小頭骨折，對肘關節功能影響有限，尚不足以評殘；Ⅱ型骨折2例未達評殘標準，8例評定十級殘疾，2例評定九級殘疾；Ⅲ型骨折均構成殘疾等級，其中2例評定九級殘疾，6例評定為十級殘疾。本研究結果表明，橈骨小頭損傷程度與所遭受的作用力大小具有相關性，與肘關節其他部位損傷及后遺肘關節功能障礙程度存在顯著關聯性，這說明臨床檢驗結果與損傷的病理基礎、病理轉歸過程相符合。橈骨小頭傷情與致殘程度等級結果有一定的關聯性，但兩者之間的差異不具有統計學意義，分析主要與Ⅱ型、Ⅲ型骨折選擇的治療方式不同有關，提示損傷后采用的治療方案影響肘關節功能恢復。因此，在對此類案件進行殘疾評定時，可通過綜合觀察骨折類型、治療手段預估可能存在的功能障礙程度，再進一步檢查。

3.5 新舊標準條款的合理性比較

本組所有對象均按照原《道路交通事故受傷人員殘疾評定》（GB18667—2002，已廢止，以下簡稱《道標》）附錄C.8.2，以關節功能喪失程度比例乘以肢體關節相應的權重指數（肘關節0.12），計算出一肢功能喪失均未達10%，未達致殘評定標準。相比之下，分級標準對于肘關節功能障礙評殘更合理、更科學，且操作性更強。

前臂的旋前、旋后運動主要由橈尺近側關節與橈尺遠側關節的聯合運動完成，橈骨小頭的內側面一旦發生變形，將影響前臂旋轉功能。《道標》及《分級》對前臂旋轉功能障礙評殘均有相應規定，《道標》4.10.10c“雙上肢前臂旋轉功能喪失50%以上”，《分級》5.10.6.8“一上肢前臂旋轉功能喪失75%以上”。本組36例前臂旋轉功能尤其是旋后功能均有一定程度受限，但一上肢旋轉功能喪失均小于75%。其中1例雙肘損傷，雙上肢前臂旋轉功能程度按照《分級》未達評殘標準，按照原《道標》，可評定為十級殘疾。筆者發現該條款在法醫臨床鑒定實踐中應用較少，主要系關節損傷對關節屈伸活動影響較大，一般適用四肢大關節功能喪失條款。此外，鑒定實踐及本研究結果發現上肢損傷后前臂旋前功能影響小，旋后功能影響較大，有不同程度的障礙，本統計數據顯示前臂旋前功能喪失程度最多僅為18%，僅有2例Ⅲ型骨折旋后功能喪失程度達75%以上，一上肢前臂旋轉功能喪失程度一般很難達到75%。《道標》及《分級》對前臂旋轉功能障礙評殘標準的要求過高，相關條款實用性不強，建議在今后標準修訂中，將“一上肢前臂旋轉功能喪失75%以上”修改為“一上肢前臂旋前或旋后功能喪失75%以上”，更為合理、操作性更強。

在進行法醫臨床鑒定時，患者基于賠償心理而存在主觀性，可能“夸大損傷”。因此，應當詳細分析其損傷程度、臨床檢驗結果是否與損傷的病理基礎、臨床轉歸過程相符合。