保障升級更惠民2022版滬惠保開啟預約投保

宋 宸 本刊見習記者

5月25日，2022年度上海滬惠保開啟線上預約投保。2022版滬惠保在2021版基礎上保障升級，將CAR-T治療藥品和海外腫瘤特藥納入保障，保費為129元一年，可獲得醫保范圍外最高310萬元的醫療保障。開啟預約投保后僅5小時，投保人數就已達到100萬。

作為上海首款城市定制型商業補充醫療保險，滬惠保堅持“政府指導、商業運作、惠民利民”的原則，由上海市醫保局指導，上海銀保監局監督，上海市大數據中心提供技術支持，上海市保險同業公會協調，中國太保壽險為首席承保單位，中國人壽、新華人壽、平安養老、人保健康、泰康養老、平安健康、太平養老、建信人壽8家保險公司共同承保，面向上海基本醫保參保人，旨在滿足上海市民多層次醫療保障需求，暖心守“滬”千萬家。

一、堅守普惠初心，夯實多層次醫療保障體系

“滬惠保”是商業保險參與多層次醫療保障體系建設的創新實踐。2021年，滬惠保一經推出就受到廣泛關注，上海市超過739萬市民參保，創下“城市定制型商業醫療保險”首年參保人數之最。自上線運行以來，以中國太保壽險為代表的共保體公司積極發揮業務優勢，立足服務民生，啟用專屬服務熱線電話，組建專屬服務團隊。截至目前，已累計解答客戶咨詢超50萬件。滬惠保通過系統對接、數據交互等方式，不斷提升線上理賠服務效率，平均每分鐘結案1.7件，“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”。而滬惠保在高效理賠的同時也有著較高賠付率。根據滬惠保官方統計報告，截至2022年4月底，滬惠保累計賠付金額超6億元，累計賠付超14萬人次，惠及數萬家庭。其中單個賠付件最高賠付金額58.7萬元，個人累計賠付最高金額69.68萬元；年齡最大的已享受理賠的用戶101周歲，年齡最小的僅1周歲。滬惠保切實發揮了商業補充醫療保險在保障民生等方面的作用，在滿足多層次醫療保障需求的同時，減輕了市民醫保范圍外的醫療費用負擔，讓市民有更多幸福感、安全感和獲得感。以每人百元的成本撬動高昂診療的風險，滬惠保真正體現了保險“一人為大家、大家為一人”的深層意義。

眾所周知，商業醫療保險和大眾熟知的社會醫療保險（即“社保”中的醫療保險部分）有本質上的不同。作為社保最好的補充，商業醫療保險主攻社保所難以惠及的保障領域。由于社會醫療保險對參保人因疾病發生的住院醫療費用不可能補償全部，故商業醫療保險可彌補參保人差額部分的損失。然而，市面上大多數商業健康保險無法兼具社會保障屬性。上海作為醫療資源豐富的特大型城市，人們的保障需求多種多樣。滬惠保則是以社會保險邏輯設計的商業醫療保險產品，產品責任聚焦自費部分，產品定位上注重發揮市場的能動性用以服務民生，這就填補了商業保險中社會保障屬性的空白。與此同時，有了政府的指導和背書，消費者也更愿意相信其社會保障的屬性，滬惠保成了政府與民眾互相信任的“助推器”，也為其專業性、普適性和廣泛性帶來了積極作用。

二、拓展前沿醫療，兩增一擴提高民眾保障程度

在產品設計上，滬惠保的保障范圍依據市場和醫療水準的變化而變化。2022版滬惠保延續“低門檻、高保障、廣覆蓋”特性，在2021版提供醫保范圍外住院醫療、國內特定高額藥品和質子重離子醫療三大保障的基礎上，實現“兩增一擴”：新增CAR-T治療藥品，提升創新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進醫療技術；“增”15種海外特藥保障；在原有國內21種特藥保障的基礎上，增補更替已納入醫保目錄的7種特藥，并擴展藥品至25種，適應癥由原來的17種擴充至23種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

對于新增的CAR-T治療藥品和海外腫瘤特藥，其中的CAR-T細胞治療產品——創新藥奕凱達（阿基侖賽注射液），被視為癌癥治療領域的重大突破之一。T細胞是人體內具有免疫活性的一類細胞，CAR-T細胞通過基因工程技術將嵌合抗原受體（CAR）和T細胞結合起來。CAR-T療法是通過患者自身T細胞的改造，在體外擴增、培養，最終回輸到患者體內，實現定向殺傷癌細胞的治療方法。作為一種新型精準靶向療法，CAR-T療法近幾年通過優化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。

CAR-T細胞治療產品給復發或難治的血液腫瘤患者帶來了長期生存的希望，目前已經在國內獲批上市并實現本地化生產。而國家藥監局（NMPA）也已正式批準了復星醫藥合營企業復星凱特的奕凱達（阿基侖賽注射液）上市，用于治療既往接受二線或以上系統性治療后復發或難治性大B細胞淋巴瘤成人患者，這意味著腫瘤治療進入新的時代。據悉，每款CAR-T治療藥品的價格均在百萬元以上。由于其出臺晚于滬惠保首發，在推出之際即被保險公司、行業監管部門注意到并納入新一年的滬惠保保障范圍之內。而此次CAR-T治療藥品正式被納入2022版滬惠保，0免賠額，最高賠付金額達50萬元，且不限既往癥人群，無疑為因相關疾病導致經濟困難的人群減輕了經濟壓力。

而新增的15種海外特藥保障，可報銷患者在海南博鰲樂城指定醫療機構就診，并開具的國外上市但國內未上市且必須使用的臨床急需進口藥品，0免賠額，最高賠付金額達30萬元。

滬惠保還擴充了國內特藥的保障，在原有21種特藥保障基礎上，增補更替納入醫保目錄的7種特藥，并擴展藥品至25種。適應癥由原來的17種擴充至23種，進一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

?圖2 年輕人（19-45周歲）三大高發疾病占比情況

三、聚焦數據治理，賦能生活新應用場景

在滬惠保的設計之初，保險公司利用的數據就是醫保系統“經數據安全和隱私保障維護人群的數據”。盡管是商業保險產品，滬惠保誕生的背后，是上海多部門、跨系統的通力合作。如此，既保障了用戶健康數據安全，也使得政府更加了解民眾的健康狀況，為未來政策的出臺提供借鑒和幫助。這種對健康數據的積極應用也為“賦能”生活新應用場景打下基礎。

據滬惠保的官方統計數據，2021年7月至2022年2月期間，從賠付年齡區間上看，26～49周歲人群占總賠案量的16.58%。數據統計還顯示：惡性腫瘤、肌肉骨骼和結締組織類疾病、心血管類疾病為三大高發疾病，且三大高發疾病都有年輕化趨勢，尤其是惡性腫瘤。從中可以得出結論：由于壓力大、工作勞累，原本總以為癌癥離年輕人很遙遠，但事實上，胃癌等惡性疾病正侵蝕他們的健康。可以相信，未來社會保障制度也會有傾向性地統籌相關醫療資源，為年輕人提供更有針對性的保障和診療手段。

舊版滬惠保參保率的成功絕非偶然，其發揮了商業補充醫療保險在保障民生等方面的作用，在滿足多層次醫療保障需求的同時減輕了市民醫保范圍外的醫療費用負擔，讓市民有更多幸福感、安全感和獲得感。2021年已是過去，而2021版滬惠保的成功為2022版滬惠保的產品設計、服務模式、理賠流程等提供了可取經驗，也為2022版滬惠保的擴面銷售提供了最有說服力的支持。因受疫情影響，2022版滬惠保上線時間較2021版延后近一個月，2022版滬惠保對于家庭共濟賬戶投保人上限由6人增至7人，更好地覆蓋了三孩家庭。個人醫保賬戶可為本人及6位有上海醫保的家庭直系親屬（本人父母、配偶、子女）參保。此外，此次滬惠保的升級還體現在面向參與社會醫保的外來務工人員，尤其是向在今年上海抗擊疫情中作出貢獻的物流、外賣、快遞等行業的工作者推出滬惠保（新市民版）。

為了讓更多市民有充足時間了解新一版滬惠保產品的特點，2022版滬惠保參考行業先例，設置預約投保期。預約投保通道已開啟，本市基本醫保參保人員可以通過滬惠保微信公眾號、隨申辦、支付寶、微保等平臺進入預約投保頁面進行預約投保。預約投保時需要填寫投保信息并繳費確認，在正式投保期開始后，將自動轉為正式投保。保險責任統一于2022年7月1日正式生效。