甲狀腺微小乳頭狀癌組織學亞型的臨床病理意義及與頸部淋巴結轉移的關系

楊紹時，周揚，柴慈曼，孫寧，王宏，孫宇

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于甲狀腺超聲作為常規體檢篩查項目，使得甲狀腺腫瘤的檢出率明顯升高，其中微小的甲狀腺癌的發病率在全球范圍內呈顯著上升趨勢。世界衛生組織（WHO）內分泌腫瘤分冊中定義甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）為最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），并將其作為PTC的一個亞型。美國癌癥研究所建立的監測、流行病學和最終結果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數據庫顯示，甲狀腺癌中以PTMC 患者的增長為主且增速最快，約占PTC 增量的一半［1］。當前，國內大型甲狀腺腫瘤中心診療過程中，PTMC患者占據了主要比例。

在WHO分類中，PTC可依據形態學表現分為諸多亞型，不同組織學亞型的腫瘤生物學行為和預后差異顯著［2］。其中，PTMC通常被認為是一種低風險的腫瘤，但確實存在局部復發和轉移的風險［3-4］。盡管PTMC 被視為PTC 的一個亞型，但該亞型僅通過腫瘤的大小進行定義，尚未涵蓋其組織學形態特征，故甲狀腺腫瘤術后的病理報告往往缺少對PTMC組織學特征的進一步描述。有研究提示PTMC可能是PTC 的一種早期病變［5］，因而PTMC 可能同樣具有PTC 不同風險級別的組織學形態亞型特征。PTMC中的組織學亞型是否與不同的侵襲性生物學行為有關，仍然有待證實。本研究擬根據PTC 的組織學亞型和分級對PTMC的組織學特征進行更詳細地劃分和分級，探討PTMC 中不同組織學亞型的臨床病理特征與頸部淋巴結轉移的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續收集天津醫科大學第二醫院于2019年1 月—6 月收治的1 247 例PTMC 手術患者的臨床病理資料。納入標準：（1）年齡≥18歲。（2）病理學確診PTMC。（3）行頸部淋巴結清掃。（4）無PTC 手術史和其他惡性腫瘤病史。排除標準：術前行放化療、射頻消融及其他新輔助治療。研究納入的患者大多在體檢時發現，無明顯癥狀。所有患者均行甲狀腺葉切除或全/近全甲狀腺切除聯合預防性中央區頸部淋巴結清掃術，影像學檢查提示有側頸淋巴結轉移的患者行治療性側頸淋巴結清掃術。

1.2 臨床病理參數及組織病理檢查 納入評估的臨床病理特征參數包括：患者的性別、年齡，腫瘤直徑、是否為多灶性，美國癌癥聯合委員會（AJCC）臨床分期（第8版），腺葉外受累［包括鏡下輕微侵犯（MEE）和重度腺葉外侵犯（EEE）］、喉返神經受累、淋巴結轉移（LNM，包括中央區轉移和側頸淋巴結轉移）以及組織病理學類型等。所有的病理參數均按照2016版WHO的內分泌腫瘤分冊確定。蘇木素-伊紅（HE）切片經2 名專科病理診斷醫師采用雙盲法進行診斷，意見不一致時經討論后確認。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據分析。采用χ2檢驗比較不同組織學亞型之間率的差異，多個組織學亞型之間的構成比的比較采用R×C表資料的χ2檢驗。采用Logistic回歸分析PTMC頸部淋巴結轉移的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTMC 的臨床病理特征 1 247 例PTMC 中，男278 例，女969 例，年齡18～74 歲，平均（45.17±10.28）歲。腫瘤直徑1～10 mm，平均（5.75±1.79）mm；313例（25.1%）伴有橋本甲狀腺炎；337 例（27.0%）為多灶性腫瘤；973 例具有甲狀腺葉外受累（78.0%），其中960例為鏡下輕微侵犯，13例為重度腺葉外侵犯（其中11 例具有喉返神經受累）；AJCC 臨床Ⅰ期731 例（58.6%）、Ⅱ期503 例（40.3%）、Ⅲ期13 例（1.0%）；514例（41.2%）發生頸部淋巴結轉移，其中中央區淋巴結轉移374 例（30.0%），側頸淋巴結轉移140 例（11.2%）。

2.2 PTMC 組織學形態亞型 根據組織結構、細胞分化形態及間質反應的不同特點，研究納入的1 247例患者具有8個組織形態學亞型，見圖1。最常見的為經典乳頭型871例（69.85%），其次為濾泡型273例（21.89%）。此外，還包括實性型71例（5.69%）、彌漫硬化型13 例（1.04%）、包膜內型10 例（0.80%）、高細胞型6 例（0.48%）、Warthin 瘤樣型2 例（0.16%）和柱狀細胞型1例（0.08%）。

根據組織學亞型在PTC 中的劃分，進一步對PTMC 進行組織學分級。具有侵襲性的高級別亞型包括實性型、彌漫硬化型、高細胞型、柱狀細胞型，共91 例；中級別亞型包括經典乳頭型871 例和濾泡型273 例，共1 144 例；低級別亞型包括包膜內型和Warthin 瘤樣型，共12 例。由于經典乳頭型和濾泡型在PTMC 中占比較大，對這兩類腫瘤進行單獨分類。因此，可將PTMC分為4種不同級別的類別。

Fig.1 Morphological characteristics of histological subtypes of PTMC(HE staining,×200)圖1 PTMC的組織學亞型的形態特征（HE染色，×200）

2.3 PTMC組織學亞型的臨床病理分析 臨床病理參數分析顯示，4 種不同組織學類型的PTMC 具有不同的臨床病理特征，在性別、年齡、腫瘤直徑、是否伴有橋本甲狀腺炎、AJCC 分期、腫瘤多灶性、腺葉外受累以及頸部淋巴結轉移方面比較差異有統計學意義（均P＜0.01）。甲狀腺癌侵襲性參數包括甲狀腺腺葉外受累和腫瘤大小在高級別亞型PTMC中比例最高，低級別亞型PTMC 中比例最低，中級別PTMC 介于兩者之間，其中經典乳頭型又高于濾泡型。尤其是低級別亞組和高級別亞組在患者年齡＜45 歲、橋本甲狀腺炎、較高AJCC 分期、腫瘤多灶性以及頸部中央區和側頸淋巴結轉移均有統計學意義（P＜0.05）。對比各亞型頸部淋巴結轉移情況，高級別亞型的PTMC 淋巴結轉移率為62.64%（57/91），中級別PTMC（經典乳頭型+濾泡型）淋巴結轉移率為39.86%（456/1 144），其中，經典乳頭型42.82%（373/871）高于濾泡型30.40%（83/273），而低級別亞型的PTMC 淋巴結轉移率僅為8.33%（1/12）。側頸淋巴結轉移情況顯示，高級別亞型的PTMC 側頸淋巴結轉移率最高為24.2%（22/91），高于經典乳頭型11.3%（98/871）和濾泡型7.3%（20/273），而低級別亞型未發現側頸淋巴結轉移。見表1。

Tab.1 Clinicopathological characteristics of different histological subtypes of PTMC in 1 247 cases表1 1 247例PTMC患者不同組織學亞型的臨床病理參數特征 ［例（%）］

2.4 PTMC頸部淋巴結轉移的影響因素分析 以發生頸部淋巴結轉移（未轉移=0，轉移=1）為因變量，分別以性別（女=0，男=1）、年齡（≥45 歲=0，＜45 歲=1）、腫瘤直徑（直徑＜5 mm=0，直徑≥5 mm=1）、橋本甲狀腺炎（無=0，有=1）、腫瘤多灶性（單灶=0，多灶=1）、腺葉外受累（未受累=0，MEE=1，EEE=2）、喉返神經受累（未受累=0，受累=1）以及組織學亞型（乳頭型=0，濾泡型=1，高級別=2，低級別=3）為自變量進行單因素Logistic 回歸分析。結果顯示，男性、年齡45 歲以下、腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤多灶性、MEE、EEE、喉返神經受累以及高級別組織學亞型是PTMC發生淋巴結轉移的危險因素（均P＜0.05），PTMC中濾泡亞型和低級別亞型相對于乳頭型則是淋巴結轉移的保護因素（均P＜0.05），見表2。

Tab.2 Univariate Logistic analysis of the correlations between clinicopathological parameters and cervical lymph node metastasis in PTMC表2 PTMC頸部淋巴結轉移相關臨床病理參數的單因素Logistic分析

根據單因素分析結果，將單因素P＜0.1 的變量與頸部淋巴結轉移進行多因素Logistic 分析。結果顯示，患者男性、年齡45歲以下、腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤多灶性以及高級別組織學亞型是PTMC發生淋巴結轉移的獨立危險因素，PTMC 中濾泡亞型則是淋巴結轉移的獨立保護因素（均P＜0.05），見表3。

3 討論

WHO甲狀腺腫瘤組織學分類中，將PTC分為微小型、經典型、濾泡亞型、彌漫硬化型、高細胞型及包膜內型等多個組織學類型。其中甲狀腺微小乳頭狀癌是唯一根據腫瘤大小進行劃分的亞型，并未考慮組織學形態特征的因素，組織學亞型的臨床意義仍有待探討。本研究通過對大樣本PTMC臨床病例的組織學形態亞型進行分類，并分析不同組織學亞型分級的PTMC的臨床病理參數特征以及與頸部淋巴結轉移的關系，從而闡述PTMC 的組織學亞型對臨床診治的意義。

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of the correlations between clinicopathological parameters and cervical lymph node metastasis in PTMC表3 PTMC頸部淋巴結轉移相關臨床病理參數的多因素Logistic分析

3.1 PTMC的組織學亞型 本研究顯示，PTMC不僅可以呈現PTC 的各種組織學形態特征，而且具有相似的分布比例。與Zhi等［6］的研究一致，本研究納入的PTMC患者中，經典乳頭型最為常見，其次為濾泡型，而其他類型相對較為少見。本研究對PTMC 進行了與PTC 類似的組織學分級，將除經典型和濾泡型之外的實性型、彌漫硬化型、高細胞型等納入PTMC 高級別亞型，將包膜內型和Warthin 瘤樣型納入低級別亞型，從而將PTMC分為4個主要組織學類別。由于最新的WHO 分類將既往的包膜內濾泡亞型歸入伴有乳頭狀核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤［7］，因此該類腫瘤未在此次研究之列。

3.2 不同組織學類型的PTMC具有不同的臨床病理特點 臨床病理參數分析顯示，4 種不同組織學類型的PTMC 的臨床病理特點各異，這與不同組織學亞型PTC生物學行為的差異類似［8］。在高級別亞型的PTMC 中表現出明顯的侵襲性生物學行為，包括甲狀腺外受累、腫瘤呈多灶性及較高的頸部淋巴結轉移率，而低級別的PTMC 表現出良好的生物學行為，侵襲性最低。與PTC 相似，PTMC 中經典乳頭型和濾泡亞型占據了絕大多數。濾泡變異型被定義為完全或幾乎完全由濾泡組成的乳頭狀癌［7］。本研究顯示，經典乳頭型PTMC 的侵襲性和淋巴結轉移率則要高于濾泡型PTMC。類似地，Zhi等［6］研究發現，在PTMC 的主要組織學類型中，侵襲性的生物學行為呈現經典型PTMC＞濾泡型PTMC＞包膜內PTMC。而本研究顯示以實性型為主的少部分高級別亞型的PTMC 明顯具有更高的侵襲性行為。因此，盡管高級別亞型和低級別亞型在PTMC 中占比不高，但其組織學亞型與臨床侵襲性特征緊密相關，仍然有必要在PTMC 術后的病理報告中予以詳細地描述，以指導后續的臨床隨訪和診療策略。

3.3 不同組織學類別的PTMC診療隨訪策略存在差異 PTMC 的頸部淋巴結轉移與PTMC 的手術范圍和診治策略密切相關［9］。本研究顯示，性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤的多灶性以及組織學亞型均為PTMC 患者頸部淋巴結轉移的影響因素。與既往多個研究報道相似，男性、年齡＜45歲、腫瘤呈多灶性及腫瘤直徑較大的甲狀腺癌的淋巴結轉移發生率較高［4，10-12］，然而大多數研究均未進一步深入探討PTMC 組織學形態特征的臨床意義。本研究發現，高級別亞型的PTMC是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素之一，而濾泡亞型則是患者發生淋巴結轉移的獨立保護因素。因此，對于具有高級別組織學亞型的PTMC 需要加強術后的診治和隨訪，而對于僅具有低級別組織亞型的PTMC患者需要防止出現過度治療［13］。隨著PTMC 發病率不斷升高，2016 年我國發表了一份關于PTMC診治的專家共識，提出了高危型PTMC的臨床相關因素［14］。本研究支持組織病理學的高危亞型應被列為PTMC的高危因素之一的結論。

本研究具有一定的局限性。首先，為了明確是否有淋巴結轉移，本研究納入了切除頸部淋巴結的PTMC病例，導致本研究中PTMC的淋巴結轉移率略有上升。其次，由于低級別亞組的臨床實際病例數較少，組織學亞型對中央區或側頸淋巴結轉移的影響未進一步細致區分。再次，由于日常工作中對PTMC的BRAF基因實施的常規檢測比例較少，因此本研究未進一步探討PTMC 組織學亞型與BRAF V600E突變的關系。有多個研究顯示該位點的突變與PTMC的侵襲性的增高有關［12，15］。

綜上所述，本研究描述了PTMC 的組織病理形態以及不同組織學亞型所具有的臨床病理特征。由于不同組織學亞型的PTMC在侵襲性臨床病理參數上具有明顯差異，并與頸部淋巴結轉移密切相關，因此，臨床病理報告PTMC 時有必要進一步評估其組織學亞型，為PTMC的精準治療提供幫助。