前蛋白轉化酶枯草溶菌素9與老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的關系

王小婕，李媛媛，李學善

慢性心力衰竭是冠心病、高血壓等常見心血管疾病的終末階段，患者的心臟結構和（或）功能出現異常。近年來隨著我國人口老齡化現象的加重，慢性心力衰竭的發病率呈升高趨勢，疾病的防控形勢較為嚴峻［1］。不良心血管事件是影響慢性心力衰竭患者預后的重要因素，若在疾病早期對患者進行危險分層，對高風險人群進行積極干預，將能有效減少不良心血管事件的發生，降低再住院率和病死率［2］。N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是臨床診斷和評估慢性心力衰竭患者預后的常用生物標志物，但由于其表達水平易受年齡、性別、腎功能等因素的影響，故其對患者預后的評估價值還有待進一步研究［3-4］。前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是近年來心血管研究領域的熱點指標，PCSK9 抑制劑依洛龍單抗已被證實具有明顯的降脂作用，是他汀類藥物不耐受者的補充治療藥物［5］。相關研究已證實，PCSK9與冠心病、高血壓等慢性心力衰竭的原發疾病密切相關［6-7］；且有研究顯示，慢性心力衰竭患者的血清PCSK9 呈異常高表達［8］。然而，目前鮮有研究分析PCSK9 對患者預后的評估價值。本研究旨在分析PCSK9與老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的關系，以發掘可評估患者預后的新型生物標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年3 月—2020 年6 月寧夏回族自治區人民醫院收治的老年慢性心力衰竭患者126例。納入標準：（1）診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的相關標準［9］。（2）年齡≥60歲。（3）臨床資料完整且完成相關檢測項目。（4）美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）存在先天性心臟病、急性心肌炎等疾病。（2）合并惡性腫瘤者。（3）合并嚴重血液系統或免疫系統疾病者。（4）嚴重感染、膿毒癥患者。（5）隨訪資料缺失者。（6）精神障礙、拒絕配合研究者。研究對象均自愿參與本次研究并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準同意（20190042）。

1.2 研究方法 所有患者在入組后均參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中的建議進行規范化治療［9］，采用電話和門診復查等方式對患者進行為期12個月的短期隨訪。若患者出現心源性死亡、全因性死亡、惡性心律失常、心力衰竭再入院，則判定為發生不良心血管事件。將40例發生不良心血管事件的慢性心力衰竭患者納入預后不良組，剩余86例未發生不良心血管事件的患者納入預后良好組。以所有患者的血清PCSK9的中位數為界，將血清PCSK9水平≥中位數的作為PCSK9高表達組，血清PCSK9水平＜中位數的作為PCSK9低表達組。

所有患者在入院治療時抽取空腹靜脈血6 mL，其中3 mL高速離心（3 000 r/min）10 min 后提取血清，采用Biotek 公司的Elx800酶標儀檢測血清PCSK9的水平，試劑盒購于上海聯邁生物工程有限公司，嚴格參照試劑盒說明書進行相關檢測。另3 mL 抗凝后高速離心（3 000 r/min）10 min 后提取血漿，采用Roche Elecsys2010電化學全自動免疫分析儀及其對應試劑盒檢測血漿中NT-proBNP 的水平。另收集所有患者的一般資料，主要包括年齡、性別、體質量指數、血壓、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、吸煙史（連續或累積吸煙≥6個月）、NYHA分級、心率、左心室射血分數（LVEF）等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸方程分析老年慢性心力衰竭患者預后不良的危險因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關指標對患者近期不良心血管事件發生風險的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組患者臨床資料比較 2 組患者的年齡、性別、體質量指數、收縮壓、舒張壓、肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、ALT、AST、吸煙史、心率等指標比較差異均無統計學意義；基礎疾病方面，2組合并糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥比例差異均無統計學意義。預后不良組的NYHA分級Ⅳ級比例以及NT-proBNP、PCSK9水平均高于預后良好組，LVEF低于預后良好組（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年慢性心力衰竭患者預后不良的危險因素分析 以預后結局（預后不良=1，預后良好=0）為因變量，納入NYHA 分級（Ⅱ～Ⅲ級=0，Ⅳ級=1）、PCSK9、NT-proBNP、LVEF 等指標為自變量，經多因素Logistic 回歸分析顯示，NYHA 分級Ⅳ級以及PCSK9、NT-proBNP 水平高均是老年慢性心力衰竭患者預后不良的危險因素（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of relevant data between the two groups of patients表1 2組患者的相關資料比較

Tab.2 Logistic regression analysis of poor prognosis in elderly patients with chronic heart failure表2 老年慢性心力衰竭患者預后不良的Logistic回歸分析

2.3 PCSK9、NT-proBNP 對患者近期不良心血管事件發生風險的預測價值分析 ROC 曲線分析顯示，PCSK9、NT-proBNP 預測老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的曲線下面積為0.837（95%CI：0.755～0.919）、0.740（95%CI：0.635～0.845），PCSK9最佳截斷值為95.98 μg/L，敏感度和特異度分別為87.50%（35/40）、70.93%（61/86），約登指數為0.584，NT-proBNP 最佳截斷值為907.49μg/L，敏感度和特異度分別為65.00%（26/40）、84.88%（73/86），約登指數為0.499，見圖1。

2.4 血清PCSK9 水平與患者不良心血管事件發生率的關系 PCSK9高表達組的不良心血管事件發生率為43.75%（28/64），明顯高于PCSK9 低表達組19.35%（12/62），差異有統 計 學 意義（χ2=8.650，P＜0.01）。

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，《中國心血管健康與疾病報告2020》［10］指出我國有心力衰竭患者約890 萬例，如何改善該群體的預后已成為醫療領域重點關心的問題。生物標志物在高血壓、冠心病、心肌梗死等多種心血管疾病的診斷、臨床歸轉以及預后評估中發揮著重要的輔助作用，NTproBNP一直是心力衰竭重要的生物標志物之一，常用于臨床輔助診斷心力衰竭，排除疑似病例［11-12］。然而該指標對患者預后的預測價值有限，因此還需發掘其他具有潛力的生物標志物。

Fig.1 The ROC curve of PCSK9 and NT-proBNP predicting the risk ofrecent adverse cardiovascular events in patients圖1 PCSK9和NT-proBNP預測患者近期不良心血管事件發生風險的ROC曲線圖

PCSK9 基因位于人染色體lp3.32，在肝臟、腎臟、小腸等組織器官中均有表達，目前關于PCSK9的研究多集中在PCSK9 抑制劑的調脂作用方面，這對于心血管疾病的防治有較為廣泛的應用前景［13-14］。本研究結果顯示，預后不良組的PCSK9 水平高于預后良好組，且多因素分析發現，血清PCSK9水平升高是老年慢性心力衰竭患者預后不良的危險因素，提示血清PCSK9的表達情況可能與患者的預后存在一定關聯。PCSK9是一種與機體脂代謝密切相關的蛋白，對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平有重要的調節作用，而LDL-C 水平增高是動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，可明顯增加不良心血管事件的發生風險［15］。機體的LDL-C 與其受體結合后會進入肝細胞內，然后結合體分離，其中LDL-C 受體會再次循環至肝細胞表面與其他的LDL-C 結合，而肝細胞內的LDL-C 則會被降解［16］。PCSK9 調節LDL-C的表達主要是通過影響LDL-C 受體實現的，其可降解肝細胞表面的LDL-C受體，進而導致LDL-C無法與其受體結合進入肝細胞，使得LDL-C 降解受阻，進而導致機體內LDL-C水平升高［17］。因此，高水平的PCSK9可導致機體脂代謝紊亂，尤其是LDL-C表達異常升高，這可能是PCSK9 與慢性心力衰竭患者預后有關的原因之一。除了脂代謝外，機體的炎癥反應對慢性心力衰竭患者的預后也存在一定的影響。相關研究發現，PCSK9 在氧化型低密度脂蛋白誘導的炎癥反應中表達升高，且在降低PCSK9 表達后機體炎癥反應程度得到了明顯的抑制［18］，提示PCSK9 具有一定的促炎作用。Andreadou 等［19］研究顯示，PCSK9在缺血心肌中表達上調，且降低PCSK9表達會減小梗死面積、降低梗死后炎癥反應和改善心功能障礙。Bayes-Genis 等［20］的研究納入了2 174例慢性心力衰竭患者，結果發現患者血清PCSK9 水平與病死率呈正相關（HR=1.24，95%CI：1.04～1.49）。本研究還發現，PCSK9 高表達組的不良心血管事件發生率明顯高于PCSK9 低表達組，再次證實PCSK9的表達與患者的不良心血管事件發生風險密切相關，具有作為評估患者預后生物標志物的潛力。通過ROC 分析顯示，PCSK9 預測老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的曲線下面積優于NT-proBNP，說明該指標對患者的預后有較好的評估價值。

綜上所述，血清PCSK9 的表達水平與老年慢性心力衰竭患者近期不良心血管事件的發生密切相關，且對患者近期不良心血管事件發生風險有較高的預測價值。然而，目前對于PCSK9 參與慢性心力衰竭發生、發展的具體機制尚不清楚，還需要更深入的研究和探索。本研究由于納入的病例數較少，相關結論還有待更大樣本研究進行驗證。