入院紅細胞體積分布寬度與老年髖部骨折術后肺部感染的關系及其預測價值

張玉，孫煒，孫維超，姜駱永，陽世偉△

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，致殘率和致死率高，被稱為人生最后一次骨折［1-2］，術后并發癥是導致老年髖部骨折患者術后死亡的主要原因，其中肺部感染是常見的術后并發癥［3］。老年髖部骨折術后肺部感染的危險因素較多，但尚缺乏有關實驗室指標的研究。目前，僅有血紅蛋白和血清白蛋白被廣泛應用于評估老年髖部骨折術后肺部感染的風險［3-4］。紅細胞體積分布寬度（RDW）是一個新的炎癥指標，已被廣泛應用于預測心腦血管疾病的預后［5-7］。文獻報道，RDW 升高與老年髖部骨折術后肺部感染相關，然而研究結果不盡相同［8-9］，且國內外相關研究較少。本研究旨在探討入院RDW 對老年髖部骨折患者術后發生肺部感染的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2012年1月—2020年12月就診于深圳市第二人民醫院的老年髖部骨折患者1 736 例。納入標準：（1）X 線確診為髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉子間骨折）。（2）年齡≥60歲。排除標準：（1）陳舊性骨折（受傷時間至入院時間＞3周）。（2）病理性骨折或惡性腫瘤。（3）假體周圍骨折。（4）多處骨折或開放性骨折。（5）手術前已確診肺部感染。（6）合并血液系統疾病和免疫系統疾病，如白血病、類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡等。（7）未手術治療患者。（8）資料不完整者。經過排除標準篩選后，最終納入1 341 例為研究對象。患者平均年齡（77.59±8.64）歲；男363例（37.1%），女978例（62.9%）；股骨頸骨折828例（61.7%），股骨轉子間骨折513例（38.3%）。本研究符合醫學倫理學標準，經過深圳市第二人民醫院臨床科研倫理委員會批準（20210620213357012-FS01），研究方案在clinicaltrials. gov 注冊（注冊號：ChiCTR2100047560）。

1.2 診斷標準 肺部感染診斷標準參照中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）［10］：（1）入院后新近出現咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀加重并膿痰，伴或不伴胸痛。（2）發熱。（3）查體具有肺實變體征和（或）聞及濕啰音。（4）白細胞計數＞10×109/L 或＜4×109/L。（5）胸部X 線片示斑片狀浸潤型陰影或間質性改變。以上1～4項任何一項加第5項，排除肺部其他疾病，如肺結核、肺癌、肺栓塞等，即診斷為肺部感染。本研究的結局指標為患者術后發生肺部感染，觀察時間為從手術結束后24 h起的住院期間。

1.3 研究方法與分組 根據文獻和咨詢經驗豐富的臨床專家選擇研究變量并設計數據收集表，利用醫院電子病歷系統和病案系統收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、骨折類型、吸煙史、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、是否入住重癥監護病房（ICU）和既往史［高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和腦卒中等］，以及入院24 h內的白細胞計數、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板計數和RDW。利用受試者工作特征（ROC）曲線確定RDW 的最佳截斷值，以此將患者分為低RDW組和高RDW組。

1.4 統計學方法 利用Epidata 3.1 軟件完成數據雙錄入。采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。對符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。利用ROC曲線確定RDW對老年髖部骨折術后肺部感染的預測價值。先分析術后肺部感染和RDW 水平的影響因素，并得到影響RDW 水平與發生術后肺部感染關系的混雜因素，再結合臨床實際篩選變量納入二元Logistic 回歸分析術后肺部感染的危險因素，自變量進入方式為全部進入法，入選標準為P＜0.05，刪除標準為P＞0.1。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床資料比較 1 341 例患者中術后無肺部感染組1 262例，術后肺部感染組79例，術后肺部感染的發生率為5.89%。術后肺部感染組的年齡、男性比例、受傷至手術時間、合并冠心病史比例、合并腦卒中史比例、合并帕金森病史比例、ASA 分級3 級以上比例、入住ICU 比例和RDW 水平均高于術后無肺部感染組，血紅蛋白水平和血清白蛋白水平低于術后無肺部感染組（P＜0.05），見表1。

2.2 RDW預測術后肺部感染的ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，RDW預測老年髖部骨折術后肺部感染的曲線下面積為0.638（95%CI：0.576～0.700，P＜0.01），最佳截斷值為13.1%，敏感度為69.6%，特異度為55.9%。見圖1。

2.3 不同RDW水平患者的臨床資料的比較 根據ROC 曲線確定的RDW 預測老年髖部骨折術后肺部感染的最佳截斷值，將患者分為低RDW 組（RDW≤13.1%，758 例）和高RDW 組（RDW＞13.1%，583例）。與低RDW組相比，高RDW組的患者發生術后肺部感染的比例較高，患者年齡、骨折類型為轉子間骨折比例、合并高血壓史比例、合并冠心病史比例和ASA 分級＞3 級比例均較高，但BMI、手術方式為全髖關節置換術比例、血紅蛋白水平和血清白蛋白水平較低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of clinical features between the two groups of patients表1 術后有無肺部感染的2組患者臨床特征的比較

Tab.2 Comparison of clinical features between different RDW groups表2 不同RDW水平患者的臨床特征比較

Fig.1 ROC curve of RDW value in postoperative lung infection of elderly patients with hip fracture圖1 RDW值預測老年髖部骨折術后肺部感染的ROC曲線

2.4 高RDW患者術后發生肺部感染的影響因素分析 在未調整其他危險因素時，高RDW組的患者術后發生肺部感染的風險增加（P＜0.01）；在調整了年齡、性別和入住ICU 等混雜因素后，高RDW 組患者發生術后肺部感染的風險是低RDW組患者的2.191倍，見表3。

3 討論

本研究證實入院RDW 與老年髖部骨折患者術后肺部感染的發生有關。無論是否調整其他混雜因素，高RDW水平的患者術后發生肺部感染的風險均增加，說明RDW可以作為老年髖部骨折患者術后發生肺部感染的獨立預測因子。目前關于老年髖部骨折術后肺部感染的預防策略尚不完全清楚［11］。探討RDW與術后肺部感染的關系，有助于臨床醫護人員早期識別高風險患者，優化對此類患者的管理流程，以利于降低術后肺部感染的發生率。

Sutherland等［12］研究顯示，老年患者髖部骨折術后初期，機體的先天性免疫功能下降，容易發生各種感染。Tetsuji等［13］報道免疫炎癥因素是老年髖部骨折術后肺部感染的發生機制之一，提示免疫力低下和炎癥反應是術后肺部感染發生和發展的重要因素。RDW最初是一個判斷貧血類型的指標，包括變異系數（RDW-CV）及標準差（RDW-SD），用于描述紅細胞體積大小的異質性。新近的研究表明RDW的升高反映了機體存在潛在的炎癥反應［14］。RDW升高的機制可能是炎癥反應，由于機體的促炎性細胞因子的活性增加，導致外周血紅細胞成熟障礙，幼稚紅細胞增加，促使RDW升高；同時，患者機體處于炎癥等應激狀態，也是導致RDW 升高的重要原因［15-16］。van Koeverden 等［7］發現接受冠狀動脈搭橋手術患者的RDW水平與術后炎癥結局相關，相比于RDW＜11.72%的患者，RDW≥12.36%的患者術后炎癥結局發生率從1.8%增加到5.3%，風險增加1.95倍。徐珊珊等［17］對出血性腦卒中患者在入院后不同時間點進行了RDW檢測，發現發生卒中相關性肺炎的患者入院第1、3、7 天的RDW 值均明顯高于未發生卒中相關性肺炎患者，其中入院第1天的RDW升高是卒中相關性肺炎發生的獨立危險因素（OR=7.604，95%CI：2.596～54.208，P=0.002）。Wang 等［15］發現患有新型冠狀病毒肺炎，重型患者的RDW-CV及RDW-SD 水平均顯著高于普通型。本研究顯示，與低RDW 組相比，高RDW 組的患者術后發生肺部感染的比例較高，同時證實RDW 水平與老年髖部骨折術后肺部感染的發生風險有關。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative lung infection in elderly patients with hip fracture表3 老年髖部骨折術后肺部感染的多因素Logistic回歸分析

陳旭娟等［8］回顧性分析了1 008 例老年髖部骨折患者發現，高RDW組患者發生術后肺部感染的風險 是 低RDW 組 患 者 的5.097 倍（95%CI：2.036～12.759，P=0.001）。另有研究發現，按RDW 四分位數對患者進行分組，當RDW水平每增加1個四分位數，老年髖部骨折患者發生術后肺部感染的風險增加1.459 倍（95%CI：1.097～1.940，P=0.009）［9］。既往研究未對RDW 與術后肺部感染的內在關系進行討論，且在分析RDW的獨立作用時，未調整影響RDW的混雜因素［8-9］。本研究結果顯示，術后肺部感染組患者的RDW水平明顯高于無感染組的患者，在調整了年齡、性別和入住ICU 等因素后，多因素Logistic回歸分析顯示，高RDW組老年髖部骨折患者術后發生肺部感染的風險是低RDW 組的2.191 倍，與以往研究［8-9］結果一致。由此可見，隨著RDW的升高，患者術后發生肺部感染的風險增加。本研究還發現，ROC 曲線下面積為0.638（95%CI：0.576～0.700），RDW 的最佳截斷值為13.1%，該值對應的敏感度為69.6%，特異度為55.9%。因此，本研究進一步證實了RDW對術后肺部感染的發生有一定預測價值，說明RDW 可以作為預測老年髖部骨折術后肺部感染的血液學指標。有研究顯示，血液指標的異常結果要早于疾病的臨床癥狀，對疾病有早期診斷及預測價值［18］。RDW作為患者入院的常規檢測指標，容易獲取，且不會增加患者額外的經濟負擔，適合臨床常規監測，可用于早期識別高風險患者，并有助于臨床決策。本研究還發現，相比高RDW 組的患者，低RDW組患者的BMI水平較高。分析其原因為：一是BMI 較低的患者存在營養不良的風險較高，再加上創傷、手術和傷口恢復等因素導致機體對營養的需求增加，一旦患者營養供給不足，機體免疫力隨之下降，容易導致感染的發生；二是較高的BMI水平可能對骨折具有保護作用，由于肥胖患者骨密度較高以及脂肪含量較多，跌倒時髖關節軟組織填充物對髖關節具有保護作用［19-20］。

綜上所述，RDW水平高的老年髖部骨折患者發生術后肺部感染的風險較高，且對肺部感染的發生具有一定的預測價值。臨床醫護人員可加強對RDW的監測，在早期評估術后發生肺部感染的高風險患者，以利于為臨床決策提供參考。鑒于本研究為回顧性單中心研究，因此還需開展前瞻性、多中心的隨機對照研究加以證實；此外，可進一步研究RDW與患者遠期術后肺部感染的關系。