不良妊娠結局的社會經濟梯度研究

魏雪靈，陸敏珊，林珊珊，屠 思，張麗芳，韋冬梅，何健榮，邱 琇

(1.廣州市婦女兒童醫療中心出生隊列研究室，廣東 廣州 510623；2.廣州市婦女兒童醫療中心婦女保健部 廣東省高水平臨床重點專科(婦幼保健)，廣東 廣州 510623)

自新中國成立以來，隨著社會經濟文化的全面發展，我國人民的生活水平得到了大幅度提高。然而，以家庭為單元，仍存在社會經濟狀況(socioeconomic status，SES)差異。Diderichsen等于2001年的研究結果提示，SES對健康有重要影響，是造成健康差異存在的核心原因。既往相關研究常采用教育程度、收入水平和職業狀態等指標代表個人的SES[1]。妊娠期作為下一代健康的起點，其結果對于家庭和社會有重要意義，是辨析健康影響因素的重要敏感期。本文擬利用廣州出生隊列研究(the Born in Guangzhou Cohort Study，BIGCS)的調查數據探索不同家庭SES對母胎結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年2月至2016年6月已建立的廣州出生隊列[2]中的15 036名孕婦為研究對象。納入標準：單胎妊娠，SES信息完整；所有研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標準：出生體重信息缺失；分娩方式信息缺失；Apgar評分缺失。

1.2 數據收集

社會經濟狀況：本研究中使用自填式問卷收集SES相關變量，包括母親和父親的文化程度(高中及以下，大專，本科，研究生及以上)、收入水平(基于2012年我國居民個人納稅標準分類，包括≤1500元，1 501～4 500元，4 501～9 000元，或>9 000元人民幣)、母親的職業狀態(從未就業、孕前在職、持續在職)、房產擁有情況、私家車擁有情況、母親的第一語言、家庭的擁擠程度(人均平方數)、居住樓層等10個變量。由調查對象自行填寫，經過統一培訓的調查員當面核查后收集。

母胎結局：母胎結局通過醫院電子病歷信息系統獲取。本研究收集的結局主要包括妊娠合并癥、并發癥、分娩方式、早產、出生體重、小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)和大于胎齡兒(large for gestational age，LGA)等。本研究納入分析的母親妊娠結局有14種，胎兒出生結局共22種，根據Novicoff等[3]人提出的母胎結局系統評分方法對各結局(不同的結局基于危害程度和發生率不同被賦值1至100分，分值越高代表危害程度越大)進行賦分，計算加和后為不良母胎結局綜合評分；評分越高，提示母胎結局不良后果越嚴重，見表1。另外，出生體重Z評分，SGA和LGA以INTERGROWTH-21st 標準為評判標準[4]。

調整變量：研究中將入組年齡和產次作為校正因素放入多變量模型。入組年齡和產次采用基線自填式問卷進行收集。

1.3 家庭社會經濟狀況評分模型構建

運用主成分分析對前述10個SES相關變量進行降維處理構建孕產婦的家庭SES評分模型，與廣州出生隊列已發表文章計算過程相同[5]。本研究納入前3個因子，其累計解釋總SES特征的52.6%，前3個因子的SES各構成變量載荷、成分的系數及SES得分計算過程中的權重與本團隊已發表文章類似[5]。根據SES評分，將研究對象劃分成4等分，分4組納入后續分析，其中第1分位組為SES評分最低組，第4分位組為SES評分最高組。

表1 妊娠結局綜合評分Table 1 Comprehensive score of pregnancy outcome

1.4 質量控制

問卷設計由專家組多次討論和前期預調查后確定，調查員經由統一規范化培訓后上崗。由統一培訓后的錄入員使用Epidata軟件進行問卷錄入并進行邏輯檢查。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 基本情況描述

納入本研究的母親年齡為(29.5±3.5)歲，初產婦占81.8%，孕前體質量指數(body mass index，BMI)為(20.5±2.7)kg/m2，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、剖宮產發生率分別為13.9%、33.8%。子代出生孕周為(38.8±1.4)周，男孩占52.3%，出生體重為(3 192.8±423.9)g，早產、SGA和LGA發生率分別為4.9%、7.3%和6.1%，見表2。

表2 研究對象的基本人口學特征Table 2 Basic demographic characteristics of the study

2.2 家庭SES與單一妊娠結局的關聯性分析

使用Logistic回歸模型分析SES與妊娠結局的關系，結果顯示相比于家庭SES最好組(第四分位)的孕婦，家庭SES最差(第一分位)孕婦發生早產和分娩SGA子代的風險升高，其OR值及95%CI分別為1.40(1.13～1.73)和1.72(1.43～2.07)，發生LGA的風險降低，其OR值及95%CI為0.67(0.55～0.82)。家庭SES處于第二分位、第三分位組孕婦分娩SGA子代的風險分別升高44%和25%，見圖1。

注：a以SES評分第四分位組作為參照；字體加粗的OR(95%CI)為有統計學差異；b未校正模型；c校正母親的年齡和產次。圖1 家庭社會經濟狀況與妊娠結局的關系Fig.1 Relationship between family SES and pregnancy outcomes

2.3 家庭SES與不良妊娠結局評分的關系

運用多重線性模型分析SES得分與不良妊娠結局得分的關系，在調整母親的年齡和產次后，結果發現SES得分與不良妊娠結局得分呈負相關(β=-0.053，P<0.05)，兩者的關系基于多重線性模型擬合所得參數表達如下：

不良妊娠結局預測分值=-0.053×SES得分+0.066×年齡母親+0.054×產次母親

3 討論

本研究結果顯示，在校正了潛在的混雜因素后，較好的家庭SES與早產、SGA發生呈負相關，與LGA發生呈正相關。相比于家庭SES好的孕婦，家庭SES差的孕婦母胎不良結局綜合評分較高。

3.1 不同SES對母兒健康的影響

不同SES在同樣暴露下對健康的效應不同。既往SES對妊娠結局影響的研究主要集中于西方發達國家和地區，關注的往往是妊娠單一結局或數個結局，且大部分為橫斷面研究[1]。本研究作為前瞻性隊列研究，通過收集家庭SES相關變量，前瞻性關聯妊娠結局，彌補了以往橫斷面研究設計的不足。大量研究觀察到SES差與流產、子癇前期、剖宮產、早產、產科出血等不良妊娠結局相關，而SES好則與LGA發生相關[1,6]。由于國家、種族、生活方式等不同，基于西方發達國家觀察到的SES與不良妊娠結局的關系是否可外推至不同經濟文化背景的發展中國家尚不明確。本研究發現SES好與早產、SGA呈負相關，與LGA正相關和既往研究一致。但本研究未觀察到SES與GDM、剖宮產相關，可能是由于國內GDM發生率較高，而剖宮產受社會因素影響顯著。

國內關于SES與妊娠結局的研究較少，且結論不一致，如Leung等[7]通過分析香港“九七兒女”出生隊列8 173個家庭數據發現家庭經濟狀況與早產、低出生體重的發生無統計學關聯，而來自武漢的研究觀察到SES差與妊娠期高血壓疾病、SGA發生風險升高相關[8]。本研究團隊以往也觀察到家庭SES較差與低出生體重相關[9]。SES與不良妊娠結局綜合評分的關系尚未見報道。不良妊娠結局綜合評分作為評估自妊娠開始至分娩期間常用的母兒健康狀況綜合監測指標，同時考慮母胎結局(涵蓋了37個母親結局和28個胎兒結局)的相對嚴重性和發生頻率。本研究根據該評分的計分原則，納入了分娩方式、孕周和出生體重的分值，作為不良妊娠結局綜合評分，結果發現家庭SES差的孕婦母胎不良結局綜合評分較高。

3.2 家庭SES影響母兒健康的機制

家庭SES影響母兒健康的作用機制目前尚不清楚，僅少數研究給出了提示。來自“健康生活相關環境因素”隊列的研究表明，不同SES影響孕前超重及肥胖率，進而影響母兒結局，且與產后體重滯留相關[10]。來自韓國的研究探討了SES對妊娠結局的影響是否受醫療資源的影響，發現SES差的孕婦(接受醫療援助)相比于SES較好組(國民健康保險)的孕婦發生不良妊娠結局的比例升高[11]。未見國外其他關于SES影響妊娠期及產后母兒健康的作用路徑研究。國內僅武漢隊列分析了SES較差通過不良生活方式(孕早期復合維生素補充率低、孕前BMI不足和孕期增重不足)及妊娠期高血壓疾病導致分娩SGA風險升高[8]。Kramer等[12]于2000年的研究發現，SES差往往與孕期不良環境暴露(噪音、環境污染和壓力等)相關，進而增加母親發生妊娠并發癥、產后出血、產后康復不良等風險。SES較差的女性健康行為(攝入健康食物和主動就醫)往往比SES好的女性少，不健康行為(如抽煙、喝酒和藥物濫用等)較多。SES差不僅通過母體健康影響子代的出生結局(宮內生長受限、早產、低出生體重等)，還可能通過影響資源獲取、父母的教養方式等路徑導致子代營養不良、生長發育遲緩、認知發展緩慢等[13-14]。

本研究尚存在一定的局限性。首先，研究僅納入了幾種發生率較高的單一妊娠結局，尚未探討SES與發生率較低的妊娠結局(如孕產婦死亡)的關聯，但研究中觀察到SES與連續型的不良母胎結局綜合評分的關系可能反映SES與妊娠結局的普遍聯系。其次，家庭SES的評價基于自我報告的社會經濟相關條目，可能存在信息偏倚，但這種偏倚往往導致結果傾向于陰性，本研究觀察到的陽性結果具有一定可靠性。另外，家庭SES對孕期營養、心理健康狀況等均存在影響，本研究未將孕期營養狀態和心理健康狀況等納入多變量模型作校正。最后，研究人群主要來自廣州地區，結果的外推性可能受到影響，但廣州作為聚集中國各地人口的大城市能較全面反映我國家庭SES的多元化。盡管我國以孕產婦和嬰兒死亡率的有效控制等顯著成績被世界衛生組織評價為婦幼健康高績效國家[15]，但孕產婦及兒童健康差異依然廣泛存在。為進一步縮小健康不公平現象，制定面向SES較差群體的孕產婦及其子代的健康策略至關重要。