產程管理與產后出血防治

李 毓，蔣榮珍

(上海交通大學附屬第六人民醫院 上海市危重孕產婦會診搶救中心 上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科研究所，上海 200233)

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是全球孕產婦死亡的首要原因之一[1]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)估計，全世界每兩分鐘就會發生一例孕產婦死亡[2]，其中產后出血占孕產婦死因的27%[3]，而70%～80%產后出血相關的孕產婦死亡可通過對產后出血高危人群識別與規范化產程管理進行防控[4]。2019年我國產后出血死因構成比仍高達17%[5]，雖然北京、上海孕產婦死亡病因中產科出血比例下降為0，但部分地區如西藏等，產后出血占孕產婦死因構成仍高達53%[6-7]。產程管理不當與宮縮乏力性產后出血也密切相關，新產程模式下如何管理產程時限、合理干預、預防產后出血是產科醫生需要關注的重要問題。

1 分娩前產后出血高危因素評估是產程管理中的重要因素

常規評估孕婦PPH風險是產后出血防治的重要策略之一。識別PPH高危人群，并采取相應的防治方案是減少產后出血與嚴重產后出血發生的重要措施，也是產程管理的首要措施。

美國諸多學會組織均制定了相應的PPH高危因素預測工具[6-8]。例如，美國加州孕產婦質量護理合作組織委員會(California Maternal Quality Care Collaborative，CMQCC)將孕婦按低、中、高危亞組進行分層，風險分層可幫助多學科團隊針對產后出血采取防治措施，協助制定分娩方案，確定適宜分娩地點、糾正貧血與異常凝血功能、分娩前開通靜脈通道、準備子宮收縮藥物和血液制品，同時應充分告知病情使患者對防治措施做出知情選擇。

但是不管采用何種風險因素預測工具，在高風險組中，嚴重出血只有中等預測價值，超過40%的PPH發生在低風險的住院患者中[9-10]。風險預測模型應包括危險因素的加權值，或根據PPH病因建立更可靠的、信效度更高的風險分層工具。Nishida等[11]研究發現即使沒有PPH高危因素但子宮收縮力差的產婦也容易發生PPH，提示宮縮乏力可能存在一定的遺傳學基礎。因此，關注產后出血高危產婦時，也應加強低風險孕婦管理，警惕產后出血發生。

2 第一產程管理與產后出血防治

第一產程又分潛伏期與活躍期。20世紀50年代，伊曼紐爾·弗里德曼提出了正常產程的標準：初產婦的潛伏期為20小時，經產婦為14小時。2010年Zhang等[12]提出95%產婦的潛伏期：初產婦為30小時，經產婦為24.5小時。隨著現代分娩模式改變、椎管內鎮痛分娩的使用，產程時限也發生變化，宮頸擴張4～10cm時間明顯延長，初產婦與經產婦分別為5.3小時(第95百分位16.4小時)和3.8小時(第95百分位15.7小時)[12]；初產婦最遲宮口擴張6cm進入活躍期，經產婦可在宮頸擴張約5cm進入活躍期[12]。

2.1 潛伏期管理

第一產程延長可能導致第二產程延長及PPH發生，Nyfl?t等[13]研究發現分娩時間延長(持續>12小時)與產后嚴重出血風險增加顯著相關。嚴格管控第一產程也是預防PPH的重要因素，對于第一產程延長孕婦，應積極進行相應干預，警防第二產程延長與PPH發生。第一產程潛伏期延長導致PPH尚缺乏循證學依據，根據Zhang[12]式新產程，多國指南不推薦對潛伏期進行干預，但較長的第一產程潛伏期會導致產婦身體和精神疲憊，影響產程進展。因此，第一產程保護產力極為重要，需嚴密觀察產力并積極處理異常產力，對潛伏期延長產婦應充分進行頭盆評估，除外潛在頭盆不稱可能后，建議適當使用鎮靜(杜冷丁或神經阻滯麻醉)休息保護患者產力，催產素或人工破膜加速產程進展，附加自由體位、按摩或水療等支持療法，若經上述處理產程仍無進展，建議剖宮產終止妊娠。美國國家兒童健康與人類發展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)建議：催產素引產24小時(可包括人工破膜)后，仍未產生規律宮縮(每3～5分鐘/陣)和宮頸管消退或擴張，可診斷為引產失敗，建議剖宮產終止妊娠[14]。

2.2 活躍期管理

第一產程活躍期的產婦宮頸擴張≤1cm超過2小時，可使用催產素和/或人工破膜等干預措施加速產程進展[15]，催產素可加強子宮收縮和促進產程進展，即使在沒有子宮收縮乏力的情況下也可以使用[16]。診斷活躍期產程停滯前使用催產素對母親和胎兒是安全的，可幫助88%的經產婦和56%的初產婦實現陰道分娩。美國NICHD建議：對于胎膜已破的患者，宮頸擴張≥6cm，正常宮縮強度≥4小時，或比較弱的宮縮強度≥6小時產程無進展，可診斷為活躍期停滯[14]。結合臨床經驗，筆者認為對于活躍期產程進展緩慢孕婦，在使用催產素前必須再次對產程進展情況進行分析，重新進行頭盆條件評估，除外頭盆不稱，謹防子宮破裂等并發癥發生。

3 第二產程管理與產后出血防治

第二產程是指宮口開全到胎兒娩出，又分為被動期與活躍期。被動期指宮頸完全擴張且沒有屏氣用力(自愿或非自愿)，直到開始屏氣用力的時間；活躍期是在胎先露撥露，或已經開始屏氣用力(有或沒有收縮)，直到胎兒分娩的時間。由于宮頸檢查的間歇性，第二產程時間估計也存在不確定性，時間通常被低估。

3.1 第二產程時間與產后出血

第二產程時間與胎次、延遲屏氣用力、硬膜外鎮痛和其他臨床因素有關。第二產程延長或停滯需高度警惕胎位異常、骨盆異常或頭盆不稱，應進行正確充分的頭盆評估，除外頭盆不稱和胎位異常后，可嚴密母胎監護下應用催產素短期陰道試產，謹防子宮破裂等風險的發生。如胎位異常或胎頭旋轉受阻，可考慮徒手旋轉胎位或陰道助產，旋轉胎位后胎先露下降，且胎兒心率正常的情況下，可繼續陰道試產。

3.2 第二產程屏氣用力時機

2018年一項前瞻性多中心研究顯示，單胎妊娠的硬膜外鎮痛初產婦，相對于宮口開全即屏氣用力(1 200例)，第二產程1小時后屏氣用力(1 204例)可減少屏氣用力時間，但會增加第二產程持續時間、增加PPH(4.0% vs 2.3%)和羊膜腔感染(9.1% vs 6.7%)的發生[17]。因此，美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建議：硬膜外鎮痛初產婦第二產程開始即屏氣用力，無硬膜外鎮痛初產婦可屏氣用力3h，經產婦2h，硬膜外麻醉可相應延長約1h(0.8h/0.7h)[18]。但一項回顧性研究指出，新產程模式下，宮口開全30min內開始屏氣用力可增加PPH的發生[19]。2021年Dalbye等[20]發現，第二產程屏氣用力時間大于60min，發生產后出血(>1 000mL)的風險較小于60min組明顯增加。

第二產程何時開始屏氣用力、持續多長時間為最佳方案仍缺乏循證學依據。但第二產程時間延長除了與產后出血、孕產婦感染風險增加有關，還與剖宮產、陰道助產、III-IV度會陰撕裂傷、尿潴留有關，也可導致中轉剖宮產時取頭困難，因胎頭壓迫子宮下段致子宮切口延裂、損傷子宮血管進而引發產后出血[21]。

4 第三產程管理與產后出血防治

第三產程是指胎兒娩出到胎盤娩出。2012年WHO產后出血指南提出要積極處理第三產程并縮短第三產程、減少產后出血量[22]。加強第三產程管理，及時使用縮宮素，一旦出血增多及時呼救、組建救治團隊，是減少重癥產后出血的重要措施。研究顯示，第三產程管理不當如延遲預防性子宮收縮藥物使用和延遲求助(對產科醫生與麻醉科醫生)與PPH密切相關[23]。

4.1 子宮收縮藥物應用與子宮按摩

預防性使用子宮收縮藥物和控制性牽引臍帶，已被證明可減少約66%的PPH風險[24]。控制性牽引臍帶可致子宮內翻，須謹慎使用。子宮按摩是治療宮縮乏力所致產后出血的第一步，常與縮宮素聯合應用，按摩是為了通過刺激內源性前列腺素誘導子宮收縮。近期小樣本前瞻性對照研究提示每15min進行一次子宮按摩，持續2小時，可明顯減少產后失血量和額外子宮收縮藥物的應用[25]。雖然按摩子宮是第三產程主要的管理方法，但對于預防PPH的作用仍有待大樣本數據支持[26]。筆者臨床經驗認為子宮持續按摩配合促進子宮收縮藥物或物理方法的使用，可關閉子宮肌層血竇，促進血竇局部血栓形成，減少PPH。

4.2 第三產程時間與產后出血

國內外臨床文獻報道第三產程平均時間為12分鐘，95%～97%發生在30分鐘內，100%發生60分鐘內，第三產程>30分鐘的獨立危險因素包括高齡產婦、初產婦、流產史、雙胎妊娠和產時發熱[21]。隨著第三產程時間的延長，PPH也會增加，當第三產程超過18min時，PPH風險上升；當第三產程超過30min時，PPH發病率增高3～6倍[27]。而2021年Chikkamath等[22]研究發現，第三產程初始10min內，失血速率急劇增加；10min后失血速度變慢，90%的嚴重產后失血量發生在第三產程起始10min內。國內數據亦顯示發生PPH的風險在胎兒娩出10分鐘后即顯著增加[28]，因此，應嚴格管控第三產程，前移預防PPH關口，對于有高危因素的產婦更應及早做好預防和處理PPH的準備。無出血情況下，人工剝離胎盤(manual removal of the placenta，MROP)的最佳時間不同國家存在一定差異：北歐≥60min，中歐和南歐MROP≤30分鐘[29]。臨床經驗認為在沒有PPH的情況下，臨床上建議30分鐘后人工剝離胎盤，等待過程中嚴密注意宮縮與陰道出血情況，一旦出現出血增多或胎盤部分剝離應立即人工剝離胎盤，減少PPH發生。

5 產程中精神生理支持

決定分娩的因素有產力、產道、胎兒異常、社會心理因素四方面。產婦在進入產程后承受著劇烈的宮縮疼痛，產婦的精神焦慮和恐懼會導致交感神經興奮性和機體對外界刺激敏感度增強，痛閾及適應性降低[30]，繼而使得對疼痛更加不耐，進一步加重精神負擔。長時間過度焦慮會使葡萄糖儲存減少，體內兒茶酚胺分泌增高，去甲腎上腺素分泌降低，導致子宮收縮時缺乏能量，收縮乏力、產程延長、產后出血發生率增加[31]。

自臨產開始到胎兒娩出這個過程中產婦要消耗大量的體力和能量，產程中因能量缺乏所導致的產程延長與剖宮產、產后出血及新生兒不良結局相關聯[32]。WHO也倡議產程中對孕婦進行適量能量和水分補充，產婦可在醫務人員指導下進食易消化的食物，在活躍期及第二產程建議流食，對于食欲差或高風險孕婦，可適量靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水補充能量[33]。筆者認為，針對不同風險產婦應個體化飲食管理，低風險產婦臨產至潛伏期可根據個人意愿進食，從活躍期開始建議進食易消化食物，同時可適量補充輕度飲品，但高危產婦需嚴密監測孕婦血糖水平，新生兒娩出后也應持續監測血糖水平。

隨著硬膜外鎮痛的開展，新產程標準逐漸在臨床普及，雖然新產程的應用為產婦和產科醫師提供了更多的時間進行陰道試產，但產程時限延長不等于“不作為”，產程中產科醫生應積極評估頭盆情況，密切監測母胎情況，有異常的征兆仍要積極處理，合理干預。隨著“三胎政策”的開放及社會發展，高齡產婦、高危產婦數量逐年上升，產科醫生在孕婦產前就應積極評估產后出血高危因素，對高危患者做好充分預案，嚴防嚴重產后出血及難治性產后出血的發生。