小劑量瑞芬太尼復合右美托咪定應用在斷指再植術中的麻醉有效性分析

曹樂卿

新泰市第二人民醫院麻醉科，山東泰安 271219

斷指再植術即在專業操作下行局部清除，修復斷離指體的血管、神經等，以便恢復指頭功能。指頭體積小，操作需在顯微鏡下實施，該位置神經組織豐富，有較大的指體修復難度，再植期間有強烈疼痛感，超出斷指患者耐受度，會造成斷指不可控的痙攣等情況，需輔以麻醉抑制指體疼痛感[1-4]。臂叢神經阻滯在此術式中不影響循環，可減少對指體神經的影響。此麻醉一般以右美托咪定為基礎，經此可維持較好神經阻滯效果，輔以瑞芬太尼，能延長神經阻滯時間，為斷指再植的實施提供前提。但以往瑞芬太尼存在劑量過多的情況，常有過度鎮靜等問題，還可能延長蘇醒時間，降低斷指再植的麻醉安全性。近年，小劑量瑞芬太尼的方案被提出，經此可控制瑞芬太尼劑量，能提高血流動力學穩定性，再植期間可減少呼吸抑制時間，可降低麻醉風險[5-8]。基于此，該研究方便選擇2020年11月—2021年11月58例斷指再植患者，重點評估小劑量瑞芬太尼+右美托咪定的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取58例斷指再植患者為研究對象，根據入選順序分為大劑量組和小劑量組，各29例，兩組均以右美托咪定為基礎。大劑量組：女13例，男16例；體質量48~79 kg，平均（63.59±3.04）kg；年齡20~58歲，平均（39.45±3.78）歲。小劑量組：女12例，男17例；體質量49~80 kg，平均（64.10±3.23）kg；年齡21~59歲，平均（40.24±3.15）歲。兩組一般資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經過醫學倫理委員會審批同意。

納入標準：指體符合橫向離斷標準；有斷指再植需求；同意研究實施；此前無指體手術史；無麻醉藥物過敏或藥物依賴。

排除標準：重癥肌無力者；存在酗酒情況者；支氣管哮喘者；斷指位置存在感染問題者。

1.2 方法

小劑量組：小劑量瑞芬太尼（國藥準字H20143 315，規格：2 mg）+右美托咪定（國藥準字H20205002，規格：2 mL∶0.2 mg），麻醉期間，準備9%氯化鈉溶液，在1μg/kg的劑量下稀釋右美托咪定，得到的稀釋劑量為40μg/mL，稀釋完成后進行靜脈滴注，該藥物需在15 min內靜注完成。在微量泵中添加瑞芬太尼，予以各斷指患者微量輸注，此期間劑量控制在0.04~0.10μg/kg。

大劑量組：大劑量瑞芬太尼+右美托咪定，其中右美托咪定的方案和以上相同，而瑞芬太尼則需調整劑量，將其調整至0.5~1μg/kg。

1.3 觀察指標

血流動力學：即在麻醉即刻、術閉監測各患者的體征，包括心率、平均動脈壓。

鎮靜鎮痛效果：其中鎮靜評估參考Ramsay評分法，根據斷指患者狀態進行評分，共6分，與此越接近，斷指患者鎮靜效果越好。鎮痛效果參考VAS評分法，經斷指患者自身描述進行評分，共10分，與此越接近，斷指患者鎮痛效果越差。該指標需在麻醉30、60 min時評估。

不良反應：常見有呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過緩。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較

麻醉即刻時小劑量組和大劑量組心率以及平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術閉時，兩組心率以及平均動脈壓均有降低，而小劑量組比大劑量組降低幅度低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamics between two groups of patients（±s）

表1 兩組患者血流動力學比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamics between two groups of patients（±s）

組別小劑量組（n=29）大劑量組（n=29）t值P值心率（次/min）麻醉即刻 術閉平均動脈壓（mmHg）麻醉即刻 術閉78.04±3.12 78.29±3.05 0.309 0.759 76.56±3.13 72.14±3.41 5.142<0.001 94.55±4.03 94.73±4.27 0.165 0.870 91.66±4.21 87.05±4.02 4.265<0.001

2.2 兩組患者鎮靜鎮痛效果比較

大劑量組和小劑量組麻醉30、60 min時VAS、Ramsay分值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮靜鎮痛效果比較[(±s),分]Table 2 Comparison of sedative and analgesic effects between two groups of patients[(±s),points]

表2 兩組患者鎮靜鎮痛效果比較[(±s),分]Table 2 Comparison of sedative and analgesic effects between two groups of patients[(±s),points]

組別小劑量組（n=29）大劑量組（n=29）t值P值VAS麻醉30 min 麻醉60 min Ramsay麻醉30 min 麻醉60 min 0.33±0.10 0.31±0.12 0.690 0.493 0.71±0.23 0.69±0.35 0.257 0.798 3.51±0.64 3.58±0.39 0.503 0.617 2.81±0.55 2.99±0.47 1.340 0.186

2.3 兩組患者不良反應比較

麻醉后，小劑量組不良反應發生率（3.45%）比大劑量組（27.59%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應比較Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups of patients

3 討論

斷指再植操作精細復雜，指體有較多神經組織，再植期間疼痛感強烈，需經麻醉藥物抑制再植操作產生的疼痛感，能維持較好的斷指再植效果。右美托咪定+瑞芬太尼的方案有較好價值，達到的疼痛阻滯時間長，可防止術中清醒造成的斷指再植失敗問題。但該方案常會造成呼吸抑制等問題，增加斷指再植風險[9-11]。右美托咪定使用廣泛，經靜脈使用后能抑制交感神經興奮度，可緩解各斷指再植患者的焦慮情緒，此機制能降低兒茶酚胺水平，降低再植手術期間的體征波動情況。該藥能對脊髓腎上腺素受體進行刺激，能有效控制神經元放電機制，經此能維持較好的鎮靜效果。單純右美托咪定無法達到徹底的阻滯效果，臨床常輔以瑞芬太尼，為增強阻滯機制，臨床常增加瑞芬太尼劑量，以此徹底阻滯感覺傳導。但該劑量下會造成呼吸抑制等問題，還會導致心率、血壓的波動等問題，安全性不足，常降低斷指再植效果[12-15]。

近年，小劑量瑞芬太尼的方案被提出，作為μ受體激動劑，通過較好的鎮靜機制，短時間內可阻滯感覺傳導，用于臂叢神經阻滯中，能保持較長的阻滯時間，為斷指再植提供較好前提。控制瑞芬太尼的劑量，能減少不良反應，提高血流動力學穩定性，此過程中呼吸功能不會被影響，斷指再植結束后意識能快速恢復，產生的不良反應極少，得到斷指再植患者的認可。以右美托咪定為基礎，控制瑞芬太尼的劑量，能達到較好阻滯機制，可降低斷指再植風險[16-18]。

該研究中，術閉時，兩組心率以及平均動脈壓均有降低，小劑量組（76.56±3.13）次/min、（91.66±4.21）mmHg比大劑量組高（P＜0.05）。常永俊等[19]的研究中，術閉時，兩組心率以及平均動脈壓，均有降低，小劑量組（77.33±6.12）次/min、（92.32±7.88）mmHg比常規組高（P＜0.05）。即小劑量前提下使用瑞芬太尼，可減少血流動力學波動問題，降低麻醉風險，維持斷指再植的順利度[19]。同時在麻醉中需注意，麻醉時予以導管留置操作，能達到較好的藥液擴散效果，可提高瑞芬太尼利用度，即使在小劑量下也能維持較好的阻滯機制。且導管留置前提下，能精準調控瑞芬太尼劑量，以此維持麻醉效果，能防止斷指再植期間出現的各種不良事件[20-22]。

綜上所述，右美托咪定+小劑量瑞芬太尼方案下，能減少不良事件，維持穩定的血流動力學，且能優化麻醉效果。