血液透析動靜脈內瘺狹窄的介入圍術期護理

陳珠妹，鄭木蘋，王亮

三明市第二醫院（三明市永安總醫院）血管外科，福建三明 366000

動靜脈內瘺成形屬于常見外科手術之一， 動靜脈內瘺是維護血液透析患者最常用的血管通路，可以為血液透析治療供應充足血液， 進而保障透析充分性。血管狹窄屬于動靜脈內瘺患者常見并發癥，當動靜脈內瘺血管發生狹窄時，會降低血液流速，進而增加血栓形成風險，若未能及時采取有效措施治療，則會使內瘺出現閉塞或是徹底喪失功能， 降低血液透析治療效果，對患者生活質量水平產生不利影響[1]。既往臨床對動靜脈內瘺狹窄多采用手術重建方式進行治療，雖然能夠發揮一定干預效果，但是對患者機體損傷較大，因此其滿意度不高。伴隨腔內介入治療和相應醫療器械水平的進步， 臨床在動靜脈內瘺狹窄治療中開展腔內介入方式進行干預， 進而使動靜脈內瘺狹窄部位恢復通暢[2]。臨床有研究發現，開展血液透析治療的動靜脈內瘺狹窄患者介入手術治療效果及疾病預后同圍術期護理水平存在一定關聯性[3]。 但由于目前臨床在該方面研究較少，還未能形成規范結論，因此仍需繼續開展深入研究。 為此，該文分析2019 年3 月—2020 年3 月于該院開展血液透析動靜脈內瘺狹窄治療的82 例患者的臨床資料，探究圍術期護理的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經醫院倫理委員會審核通過， 方便選擇在該院開展血液透析動靜脈內瘺狹窄治療的82 例患者為研究對象， 依據隨機投擲骰子單雙數字法將其分成常規組（41 例）及研究組（41 例）。常規組中男24 例、女17 例；年齡47~55 歲，平均（50.06±1.23）歲；多發狹窄7 例、單發狹窄34 例。 研究組中男25例、女16 例；年齡46~58 歲，平均（50.13±1.30）歲；多發狹窄6 例、單發狹窄35 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準： ①全部患者在實施臨床檢查后均被診斷為慢性腎衰竭[4]；②患者意識清晰，對該次研究知情，同意自愿簽署醫療文件。

排除標準：①伴有嚴重心腦血管疾病者；②采用人工血管通路開展血液透析治療者[5]；③患者有嚴重精神功能異常情況存在，正常言語無法順利交流者；④依從性差，不愿意配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療措施 全部患者均開展球囊擴張介入治療， 麻醉方式選擇局部浸潤麻醉， 進針點選擇時，從動脈端入路為肘窩上方兩橫指處，從靜脈端入路為超過穿刺鞘易于穿刺的部位， 在穿刺時要求穿刺針朝向狹窄部位，直接穿刺進入內瘺血管中，放置導絲，沿導絲放置鞘管。 經瘺管向機體內注射肝素，藥物使用劑量是60.25 U/kg，直到全身達到肝素化。利用放射監測，將精細導絲超過狹窄部位，再沿導絲置入擴張球囊，并到達狹窄部位。依據造影情況由小球囊開始序貫擴張，每次達到工作壓，保留至少3 min，之后更換大一號球囊，以達到要求。

1.2.2 護理措施 予以常規組患者基礎護理，護理人員需密切監測患者各項生命體征指標， 觀察其是否出現心悸以及胸悶等臨床表現； 觀察內瘺血管是否通暢，聽有無血管雜音，觸及有無震顫；觀察手術側指端血管充盈情況，是否出現疼痛、發冷及麻木情況等。予以研究組患者圍術期護理干預，措施有：（1）手術前護理。①動靜脈內瘺管干預：囑患者維持局部清潔干燥，防止內瘺口出現感染情況，盡可能選擇寬松衣物，要求內瘺側衣袖不可過緊，避免造成壓迫；內瘺側手臂避免頻繁活動，嚴禁提取重物；教授患者內瘺強化訓練方式， 通過多次擠壓握力球或是重復進行握拳、 松拳動作， 促使頭靜脈擴張，5~8 次/d，10~20 min/次，起始力量可較小，并逐漸增大，同時也需逐漸增加次數以及強度。定期測量上臂圍，同時做好記錄。觀察內瘺側肢體皮膚溫度以及顏色，并做好記錄。 ②飲食干預：囑患者進食熱量豐富、優質低蛋白、富含維生素C、B 及葉酸等食物，慎食含鉀高的食物；對伴有高血壓以及水腫情況者，需嚴格控制其每日鈉鹽攝入量； 患者在血液透析治療過程中極易出現血磷水平升高以及血鈣水平降低等情況，進而出現骨質疏松， 故而需要指導其增加含鈣食物攝入量，盡可能減少食用含磷食品。 ③心理干預：由于血液透析治療時間較長， 當出現動靜脈內瘺狹窄情況時會導致其產生焦慮以及煩躁等不良情緒， 降低治療依從性。護理人員需主動安慰并鼓勵患者，告知其開展介入手術治療的重要性， 并為其介紹治療成功案例，增強自信心，改善不良情緒。 （2）手術后護理。①病情觀察：護理人員需嚴密監測患者各項生命體征指標，并定期進行體質量測量，查看患者每日尿量并予以準確記錄。 協助患者定期進行肝腎功能和血常規檢查， 對于出現電解質紊亂以及貧血等情況者需遵醫囑及時采取有效措施糾正。②抗凝干預：手術后患者需使用低分子肝素開展抗凝治療， 因此護理人員需密切觀察患者神志， 查看注射區域是否出現瘀斑以及有無皮下出血、 牙齦出血等出血情況發生。定期監測患者凝血功能，若發現異常情況需及時告知醫師，并協助醫師開展相應處理。 ③肢體干預：對穿刺點進行適當加壓包扎，并維持敷料清潔干燥，嚴禁在手術側肢體進行血壓測量以及采血等操作。④手術后需強化內瘺訓練方式。 ⑤對穿刺部位是否出血進行密切觀察，使用適當力度壓迫穿刺點，同時控制好繃帶松緊度，避免過影響患肢血運，防止過松導致局部血腫。 手術后囑患者臥床4 h，手術側肢體彎曲≤30°，適當抬高手術側肢體，促進靜脈血液回流。 觀察患者有無出血傾向或是內瘺穿刺部位有無血腫、滲血等情況。若發現異常情況需及時向醫師報告并采取相應處理措施。對于無滲血情況者，可在包扎5～6 h 后解除加壓繃帶。 對于發生血腫者，可在24 h 內進行冷敷，在24 h 后實施濕熱敷，促進血腫消散和吸收。 使用喜療妥乳膏對血腫部位進行按摩，1 周后血腫能夠自行消失。 ⑥強化巡視：觀測患者內瘺雜音以及震顫情況， 教授患者觸摸以及聽診內瘺的方式， 發現震顫減弱或雜音情況需與主治醫師及時聯系。⑦內瘺血栓形成、閉塞同低血壓存在一定相關性：在透析期間需定期測量患者血壓水平，當患者出現便意、出汗等征兆時，需高度警惕低血壓，需在測量血壓的同時停超濾、補液，避免低血壓形成血栓造成不良事件。 強化內瘺護理，由具有豐富穿刺經驗的護理人員為初次進行內瘺穿刺的患者進行穿刺，保障一次性成功，嚴格控制流量，依據由遠至近順序穿刺，避免尚未修復的擴張后內膜出現血管痙攣情況。

1.3 觀察指標

①對比護理前后兩組患者血管內徑及透析血流量情況。在進行血液透析治療時，動靜脈內瘺內實際血流量判斷依據[6]：血流量不足（＜150 mL/min）、血流量欠充足（150～200mL/min）、血流量充足（＞200mL/min）。血管內徑狹窄判斷依據[7]：狹窄部位內徑不超過周圍正常管徑50%或者最大流速在400 cm/s 以上。 在護理前后使用彩色多普勒超聲進行血管內徑測量，測量時要求從近側壁內膜至表面至遠側壁表面的垂直距離。②對比護理前后兩組患者生活質量得分情況，采用生活質量評定量表（QOL）[8]開展判斷，最終得分同患者生活質量呈正比。 ③對比兩組患者并發癥出現情況，包括血栓形成、血管破裂、穿刺點血腫、低血壓以及內瘺感染。 ④對比兩組患者護理總滿意度情況。以該院自制的滿意度調查問卷開展研究，該調查問卷滿分是100 分， 依據最終得分情況將其分成滿意度低（＜70 分）、滿意度中等（70～90 分）及滿意度高（＞90 分）。 總滿意度=（滿意度高例數+滿意度中等例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理前后兩組患者血管內徑以及透析血流量情況對比

護理前后兩組患者血管內徑以及透析血流量對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；但同組組內護理前血管內徑以及透析血流量均低于護理后， 差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 護理前后兩組患者血管內徑以及透析血流量對比(x±s)Table 1 Comparison of vascular diameter and dialysis blood flow between the two groups of patients before and after nursing(x±s)

2.2 護理前后兩組患者生活質量得分情況對比

護理前兩組患者生活質量得分對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后常規組生活質量得分低于研究組， 并且同組組內護理前生活質量得分均低于護理后，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 護理前后兩組患者生活質量得分對比[(x±s),分]Table 2 Comparison of quality of life scores of two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.3 兩組患者并發癥出現情況對比

常規組患者并發癥發生率高于研究組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者并發癥出現情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of complications in the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者護理總滿意度情況對比

常規組患者護理總滿意度低于研究組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者護理總滿意度情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of total nursing satisfaction of two groups of patients [n(%)]

3 討論

動靜脈內瘺是開展血液透析治療的重要基礎，若動靜脈內瘺發生狹窄，則會引起血流量不足，進而導致內瘺被完全堵塞， 患者無法順利開展血液透析治療，對其生命安全產生一定威脅。導致動靜脈內瘺出現狹窄的因素有：（1）建立初期。①全身因素：機體高凝狀態以及低血壓，由于透析使機體大量脫水，使其血容量下降；②局部原因：包扎過緊、內瘺受到壓迫及局部血腫壓迫等；③技術因素：在手術過程中對血管內膜造成損傷以及吻合時動靜脈未能有效對位等；④自身血管條件：反復穿刺、高齡、機體營養狀況不佳等會使血管發生硬化，進而增加狹窄風險[9]。（2）使用部分時間后。①靜脈內膜增生：受到血流動力學因素影響， 在吻合口附近靜脈因血流沖擊而發生內膜損傷，使得管腔內壁有大量纖維素和血小板沉積，發生內膜增生以及狹窄；②局部感染：出現淺表靜脈血栓性靜脈炎；③使用不當：在相同部位進行頻繁穿刺，使得靜脈壁出現損傷，血液透析治療后未能正確壓迫止血等[10]。 介入手術是當前臨床治療動靜脈內瘺狹窄的重要方式， 其中經皮穿刺腔內血管成形術較常使用， 其是將能夠充氣擴張的球囊放置于血管腔狹窄部位，通過給球囊充氣，利用膨脹力量將狹窄部位血管擴開，進而達到糾正狹窄的目的[11]。 但是在開展手術治療的同時實施何種護理干預措施臨床尚未得出統一結論， 為此將探尋何種安全有效的護理措施作為研究關鍵。

圍術期護理主要是指患者由入院開始在手術不同階段所開展的護理干預方式。該次研究中，在血管內徑以及透析血流量方面， 每組護理后均高于護理前（P＜0.05）。 分析結果可發現，在開展介入手術治療后，患者血管狹窄情況得到有效改善，同時透析血流量也有明顯增加。 在并發癥方面，研究組4.88%，相較于常規組的19.51%顯著降低（P＜0.05）。 在手術后需使用肝素預防凝血，通過對患者開展圍術期護理，在手術后對患者進行肝素用藥指導， 告知其使用肝素的重要性以及必要性， 同時在用藥后密切觀察患者是否發生出血，以便及時對藥物進行合理調整，減少不良情況出現，故而顯著提升患者用藥依從性，顯著減少并發癥[12]。 在手術前通過對內瘺進行有效干預，利用內瘺強化訓練適當擴張靜脈，進而降低介入治療難度，避免在手術過程中對血管造成較大損傷，能夠一定程度上減少并發癥。 密切監測患者各項生命體征指標，避免低發生血壓，指導其在透析前合理使用降壓藥物，避免透析時過多飲食，可有效預防低血壓的發生。 在王梅[13]的研究中，其對開展血液透析治療的動靜脈內瘺狹窄患者實施圍術期護理， 結果發現并發癥發生率3.60%，滿意度100.00%。 因此其認為對患者開展圍術期護理能夠減少并發癥， 提升滿意度。護理后在生活質量水平方面，研究組相較于常規組明顯提升； 在護理滿意度方面， 研究組95.12%，相較于常規組的78.05%顯著提高（P＜0.05）。分析研究結果可發現，對患者實施心理干預，護理人員為患者全面介紹開展介入治療的優勢， 并為其講述治療成功案例，增強患者治療信心，提升其對醫護人員的信任感，同時還可提升其認知水平，改善不良情緒，避免因心理應激而增加手術風險[14-15]。 在手術后，密切觀察穿刺部位情況，并選擇適宜力度壓迫穿刺點，可防止因壓迫力量過大而出現血運異常情況，也可避免因過松而發生血腫[16]。 密切觀察患者病情，有利于及時發現異常情況，以便早發現、早干預[17-18]。在手術后尤其重視對抗凝藥物使用后出血情況的觀察，因此能夠減少并發癥。 開展圍術期護理，通過在手術不同時期實施相應干預措施， 能夠獲得良好干預效果，進而提升患者生活質量水平，因此其滿意度較高[19]。

綜上所述， 對于開展血液透析治療的動靜脈內瘺狹窄患者實施介入圍術期護理干預， 可擴張血管內徑，增加透析血流量，降低并發癥，提升患者護理滿意度和生活質量，具有重要意義。