針對性護理對老年股骨粗隆間骨折術后的效果影響

林玉琳，單小飛

福建省永安市總醫院骨一科(福建醫科大學臨床教學基地)，福建永安 366000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一種好發于老年人的骨折類型， 其發生的主要原因是受間接外力所致，多為粉碎性骨折[1]。 患者受傷后局部腫脹、疼痛、功能障礙等表現較為明顯，部分患者髖外側還可見皮下淤血斑， 此外， 大粗隆部腫脹、壓痛的患者傷肢會存在明顯的縮短現象，遠側骨折端會處于極度外旋位， 癥狀嚴重者旋轉角度可達到90°，并伴有不同程度的內收畸形[2]。 目前，手術治療是促進患者早日康復最有效的方式，但對老年患者而言，受手術創傷、器官功能退化和基礎疾病的影響，極易導致患者關節功能恢復受限，術后并發癥發生率較高，從而不利于患者的康復[3]。 老年綜合評估（comprehensive geriatic assessment，CGA）是一種專用于評估老年人健康水平的新型工具， 可以結合老年人的功能狀態為其制訂個性化的治療護理方案， 從而改善其生活質量[4]。基于此，該研究選取2018 年1 月—2020 年10 月間該院收治的116 例ITF 患者進行分組研究，旨在探討CGA 體系下護理干預的臨床應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116 例ITF 患者展開研究。 采用隨機抽樣分組方式將研究對象分為對照組和研究組，每組58 例。 兩組資料一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。 該研究已獲得倫理委員會批準執行。 納入標準： ①所患者均符合《骨科學》診斷標準[5]，并且經X 線片、CT 和MRI 等影像學檢查證實； ②所有患者均采用股骨近端髓內釘（PFNA）手術治療，符合其臨床治療指征；③患者神經清晰、無意識障礙；④該研究的開展已征求患者及其家屬的知情同意，簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。 排除標準[6]：①存在嚴重的精神或意識障礙，無法配合該研究的開展者；②凝血功能異常或患有血液系統疾病者；③股骨頭壞死或其他骨折類型及骨科疾病者；④存在嚴重的感染性疾病者；⑤肝腎功能異常者。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規護理措施：在手術開始前完善術前的相關檢查，疏導患者緊張焦慮的負面情緒，手術期間協助麻醉師進行麻醉，為患者建立靜脈通路，擺放正確的手術體位， 同時加強對患者生命體征的監測； 待患者手術結束后給予其相應的飲食干預和運動指導，加強并發癥的預防，若發現患者出現異常情況，及時告知醫生進行有效處理。

1.2.2 研究組 基于CGA 體系下的護理干預：（1）加強對護理人員的培訓，確保其充分了解CGA 體系的定義、 具體實施措施及注意事項等； 在患者入院之初，詳細收集患者的信息，具體包括性別、年齡、用藥史和過敏史等，為患者建立CGA 檔案，對患者的日常生活能力、營養狀況、負面情緒及認知情況等進行評估；所有患者在入院后2 d 內完成相關評估工作，并詳細填寫CGA 手冊， 所有評估結果分為達標、部分達標和未達標三部分，將未達標的選項定為“++”，部分達標的選項定為“+”， 均納入患者的護理方案中，其中“+”選項在患者的床邊張貼護理警示標志，“++”選項在張貼警示標志的基礎上再納入交班的重點內容。 （2）待患者入院后針對其重點問題進行討論，根據不同患者之間的差異制訂針對性、個性化護理干預措施：①心理干預。護士根據患者入院初期的評估結果再次與其進行溝通交流， 了解患者的性格特征、文化程度和心理狀況，給予足夠的情感支持，積極疏導負面情緒， 對患者努力和進步的地方給予積極的肯定，以此增強患者的自信心。②在患手術正式開始前協助患者調整體位， 盡最大可能滿足其合理需求， 在不會影響患者手術操作的前提下減少不必要的暴露，尤其是較為私密的部位，給予其足夠的尊重，并且通過調整患者體位，減少皮膚、神經和血管的壓迫，使其可以處于舒適的體位。③手術結束后及時評估患者的疼痛情況， 對于不同的疼痛程度給予相應的疼痛干預，若患者的疼痛程度較輕，可以采用局部冷熱敷、 按摩或轉移注意力的方式減輕其疼痛； 若患者疼痛程度較重可采用局部理療或鎮痛泵的形式進行止痛；若患者疼痛顯著，影響其睡眠可遵醫囑給予藥物止痛，如鹽酸曲馬多等，嚴格控制藥物劑量，必要時可重復使用。④術后第1 天指導患者進行踝關節跖屈背伸運動和股四頭肌的收縮、 舒張運動，每間隔1 h 鍛煉10 次，每次鍛煉時長控制在10 s；待患者術后2~3 d 輔助其進行直腿抬高試驗， 抬腿高度根據患者自身情況進行調整，2~3 次/d，5~10下/次；術后3~4 d 指導患者借助膝關節康復訓練器進行膝關節的被動訓練，1 次/d，15~20 min/次；術后4~7 d 指導患者自主抱大腿上提，然后在緩慢伸直，依次進行患側膝關節的練習，2~3 次/d，5~10 下/次；術后7~10 d 指導患者借助行走輔助器進行步移和行走的訓練。 ⑤定期對患者開展健康教育， 借助視頻、圖片等不同形式向其介紹ITF 的基礎知識，以及術后的注意事項，增強對疾病的認知。⑥加強患者的飲食指導， 根據其自身營養狀況的評估結果調整飲食結構，給予患者低糖、少糖、低脂且營養豐富、富含維生素的食物，保障其膳食的合理性。 （3）待患者出院后向其發放復診日記， 針對患者住院期間的表現和護理效果給予針對性的出院指導， 與患者互換聯系方式，加強患者出院后的隨訪，出院后第1 個月，每周進行1 次電話隨訪， 隨訪內容以觀察患者用藥和功能鍛煉情況為主， 之后每2 周進行1 次電話隨訪，每間隔3 個月進行1 次上門隨訪；同時建立微信群，邀請所有患者加入，定期在群里推送預防跌倒和骨質疏松的相關知識， 并且要求患者每周上傳1 次鍛煉視頻，由康復科醫護人員給予點評和指導。

1.3 觀察指標

①分別于護理前和護理后6 個月采用Lysholm評分標準評價患者的股骨功能， 具體包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等項目，總分范圍在0~100 分， 分值越高表示患者的股骨功能恢復的越好，對比兩組護理前后的差異[7]；②分別于護理前和護理后6 個月采用功能性步行量表（FAC）評價患者的步行功能，共分為6 個等級，分別以0~5 分表示，0 級患者無法獨立行走，需借助兩人的幫助，而5 級患者完全可以獨立行走，分值越高表示步行功能越佳，對比兩組護理前后的差異[8]；③分別于護理前和護理后6 個月采用Fugl-Meyer 運動功能量表評價患者的運動功能， 單純評價患者的下肢運動功能，評分范圍在0~34 分，分值越高表示患者的運動功能越高，對比兩組護理前后的評分差異[9]。④分別于護理前和護理后6 個月采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛情況，評分范圍在0~10分，0 分表示無疼痛癥狀，10 分表示疼痛癥狀劇烈、難以忍受，對比兩組護理前后的評分差異[10-11]；⑤分別于護理前和護理后6 個月使用量角器統一測定患者的關節活動度，對比護理前后的差異；⑥記錄患者護理期間并發癥發生情況，具體包括壓力性損傷、尿路感染、傷口不愈合和下肢深靜脈血栓等，對比兩組間的差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后股骨功能、 步行功能和運動功能比較

兩組護理前股骨功能、步行功能和運動功能評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組3 項功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理前后股骨功能、步行功能和運動功能比較[(x±s),分]Table 2 Comparison of femoral function, walking function and motor function between the two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.2 兩組護理前后疼痛和關節活動度比較

兩組護理前疼痛和關節活動度評分對比， 差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，研究組兩項評分優于對照組比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護理前后疼痛和關節活動度比較(x±s)Table 3 Comparison of pain and joint range of motion between the two groups of patients before and after nursing (x±s)

2.3 兩組并發癥發生情況比較

研究組的并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

ITF 是老年人最常見的骨折類型， 臨床對此多采用PFNA 手術進行治療， 雖然可以有效修復患者的骨折端，但鑒于股骨結構的復雜性，手術治療后容易形成瘢痕，造成關節粘連，加之術后的長時間制動更容易造成患者的韌帶和肌肉攣縮； 對于老年患者而言，更因其機體功能的衰退，部分關節的老化及合并多種基礎性疾病，導致手術創傷明顯更重，股骨和韌帶的損傷會直接影響股骨功能和預后情況， 因此在患者圍手術期還需配合有效的干預措施以促進患者肢體功能的恢復[12]。

經該研究發現，研究組護理后股骨功能（81.95±5.34）分、步行功能（3.96±0.45）分和運動功能（30.05±2.86） 分均高于對照組的 （64.37±5.22） 分、（2.84±0.41）分、（25.14±3.17）分（P＜0.05），由此可見，基于CGA 護理干預更有利于患者肢體功能的恢復。 究其原因可以發現， 常規護理措施在臨床實施的過程中缺乏針對性，主要根據患者現有癥狀進行護理干預，忽視潛在的風險， 并且大部分措施屬于對癥干預措施，缺乏科學的指導，更忽視對患者心理和精神方面的關懷與訴求，繼而導致其配合度和積極性不高，不僅不利于患者肢體功能的恢復， 還容易增加并發癥的發生風險[13]。 相比之下，基于CGA 護理干預措施屬于一種新型的護理干預方案， 在患者入院初期通過對其軀體健康、 生活能力和精神狀況等多個方面進行綜合評估， 結合骨科和康復科專家的建議為其制訂針對性、科學化的護理干預方案[14]。 如術前的心理干預可以有效疏導患者抑郁、焦慮、不安等負面情緒，幫助其尋求家屬的支持和理解，讓患者充分感受到來自家庭的關懷，樹立康復的自信心。另外通過定期的健康宣教有助于提高患者對疾病的認知， 讓其充分認識到堅持治療和康復鍛煉的重要性，從而提高其臨床配合度和依從性。在飲食方面通過對患者飲食結構的調整， 給予營養豐富的食物可以為患者機體提供必需的營養支持，在減少胃腸道反應的同時提高免疫力，增強體質，從而有利于其術后的恢復。

經臨床研究發現， 圍術期疼痛癥狀的存在不僅會影響患者康復鍛煉的積極性和依從性， 還會增加內源性物質的釋放，如兒茶酚胺、利尿素、皮質醇或醛固酮等，影響心腦血管平滑肌的收縮，降低患者的心肌供氧量和血流量，對老年患者而言，增加其心血管疾病的發病風險，威脅患者的生命安全[15]。 而在手術過程中，隨著患者體溫的下降，機體的基礎代謝率也隨之下降， 在低體溫的影響下會直接損傷患者的凝血功能，增加血液黏稠度，加之長時間的制動，更容易增加下肢深靜脈血栓、 壓力性損傷等并發癥的發生風險[16]。而經該研究發現，研究組護理后疼痛評分（2.19±0.35）分和并發癥發生率10.34%均低于對照組的（4.32±0.56）分，24.14%（P＜0.05），而在雷瑞新[17]研究結果也證實，基于CGA 的針對性護理可以有效減少ITF 患者尿路感染、傷口不愈合、下肢深靜脈血栓和壓力性損傷的形成； 進一步證實該項護理措施在保障老年患者術后安全性方面的優勢。除此以外，該研究還發現， 研究組護理后關節活動度 （97.11±3.25）°明顯高于對照組的（85.49±4.38）°（P＜0.05），與陳麗歡等[18]研究結果一致，觀察組護理后關節活動度 （98.34±8.57）°高于對照組的 （91.58±8.46）°（P＜0.05），更進一步證實，該項護理措施在促進患者關節功能恢復方面的優勢， 推測其原因可能與患者術后及早開展科學化的康復鍛煉有關， 側面也證實該項護理措施在促進患者術后康復方面的優勢， 臨床干預效果顯著。

綜上所述，對ITF 老年患者實施基于CGA 體系下護理干預可以有效緩解患者的疼痛癥狀， 改善患者肢體功能， 在減少并發癥發生的同時促進患者早日康復，臨床護理效果顯著。