門診藥房藥物咨詢常見問題與分析

尹文靜 蘇克劍 陸國紅

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科，上海 200127

隨著醫療制度的改革，醫院藥學工作模式由傳統供應保障性逐漸向技術服務性轉變，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院區（以下簡稱“本院”）將傳統的藥學服務轉變為“以患者為中心”的個體化服務，開設獨立的藥物咨詢室，為患者提供一對一的細致服務。門診藥物咨詢是藥師指導患者個體化合理用藥的關鍵，開展藥物咨詢是藥學服務的核心內容之一[1-3]。本院積極探索新的服務模式以不斷提高藥物咨詢水平和持續改進藥學服務質量，尤其是開展了呼吸系統用藥裝置、胰島素注射等用藥指導和宣教，保障患者安全、有效和合理地使用藥物。隨著用藥咨詢服務的延伸，除了面對面與患者溝通，還建立了微信服務咨詢平臺和網絡咨詢等多樣化的咨詢方式，滿足各類患者的藥物咨詢需求。本研究運用帕累托圖分析法，對本院門診用藥咨詢記錄進行分析，確定藥物咨詢內容的主要因素，為進一步做好藥物咨詢服務工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至12月本院門診藥物咨詢室、微信公眾號服務平臺及網絡咨詢問題記錄進行歸納分析，剔除咨詢記錄中是否有此品種、藥品生產廠家以及藥品價格、醫保付費比例等一般藥學問題記錄，共篩選出5110 例專業藥學問題咨詢記錄。所有研究對象均知情同意；本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

應用Excel 2016 將收集的5110 例咨詢記錄進行匯總分析，并利用帕累托圖分析藥物咨詢的內容和藥物類別的主要和次要的因素。詳細記錄咨詢人員年齡及性別、咨詢的主要內容和咨詢藥物涉及的類別等問題[4-5]。其中咨詢問題類別與藥物類型參照藥品說明書及《新編藥物學》進行分類[6]。

帕累托圖的繪制：以咨詢內容為橫坐標，以咨詢例次為縱坐標繪制直方圖，以累計構成比為縱坐標繪制折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據帕累托圖分類原則，累計構成比在0～80%的因素為主要因素，累計構成比＞80%～90%的因素為次要因素，累計構成比＞90%～100%的因素為一般因素。

2 結果

2.1 咨詢者基本情況

咨詢者情況分布見表1，收集的5110 例咨詢記錄中，女3007 例，男2103 例；年齡16～82 歲，平均（58.23±7.15）歲；教育程度高中及以下占26.24%，中專及大專占38.37%，本科占28.42%，研究生及以上占6.97%。

表1 咨詢者構成情況分析

2.2 藥學問題咨詢內容

根據咨詢問題內容將其分為以下10 項[8]，專業藥學問題咨詢內容類別及構成比、累計構成比見表2；專業藥學問題咨詢內容類別的帕累托圖見圖1。專業藥學問題咨詢內容中，用法與用量、注意事項、不良反應、特殊裝置用藥指導和藥物相互作用累計構成比在0～80%，為主要因素。

表2 專業藥學問題咨詢內容

圖1 專業藥學問題咨詢內容類別的帕累托圖

2.3 藥物咨詢中藥物類別分布

根據第3 版《臨床藥物治療學》將其分為13 大類見表3；藥物咨詢中涉及藥物類別的帕累托圖見圖2。心血管系統用藥、消化系統用藥、呼吸系統用藥、神經系統、抗感染用藥、內分泌系統用藥咨詢累計構成比在0～80%，為主要因素。

圖2 專業藥學問題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖

表3 專業藥學問題咨詢藥物類別

3 討論

本院開設了獨立的藥物咨詢室，咨詢藥師在獨立的房間與患者進行溝通，既保證了患者的隱私，又為患者提供了舒適輕松的溝通環境。同時在微信公眾號中提供藥物咨詢服務，方便患者提出問題進行藥物咨詢，藥物咨詢服務是醫院藥學服務中不可或缺的一部分。隨著患者提出問題的多樣性、復雜性，咨詢藥師應加強自身藥學專業內容的學習，同時注意溝通方式方法和技巧，耐心細致地幫助患者解決藥物使用過程中存在的潛在問題，達到保障患者合理安全用藥的目的[7]。

3.1 咨詢者情況分析

統計2020年本院門診藥物咨詢室及微信公眾號的咨詢記錄，剔除一般藥學咨詢問題記錄。專業藥物問題咨詢的主要對象為患者或其家屬，占咨詢人數的97.81%，其中女性患者多于男性患者，女性患者占58.85%，女性人群明顯多于男性，這可能與女性比較心細、敏感和其在家中的特殊位置有關，她們要照顧老人和孩子，需要清楚地掌握各種藥物的具體用法用量及注意事項，對藥物知識的需求較多[4]。中老年患者占比例較高，占70.16%，而老年人同時罹患多種慢性疾病，長期服用多種藥物，因此這類患者會更加關心藥物的服用方法及注意事項[9]。

3.2 藥物咨詢內容分析

3.2.1 藥物的用法與用量 用法用量問題占專業咨詢問題的37.24%，在臨床中，藥物的用法、用量直接影響著藥物的療效及用藥安全。同時用藥時間亦是患者最為關注的問題之一，選擇合適的給藥時間來避免不良反應的發生以及確保藥物的最佳藥效獲得最大發揮[9]。如本院消化科患者居多，消化科服藥對餐前、餐中和餐后都有規定時間，這類患者本身胃腸道不好，所以更加關心用藥時間。此外，一些神經內科如焦慮癥、抑郁癥的患者對藥物的用法用量也特別在意，咨詢藥師需耐心向患者詳細解釋其原因。以促使患者正確使用藥品，提高患者的依從性[10]。

3.2.2 藥物使用注意事項及不良反應 近年來，患者對于藥物知識信息的獲取途徑越來越廣泛，一些患者過于擔心藥品的副作用而自行減量或者停用。咨詢藥師需要向患者進行詳細解釋，一些吸入劑如布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑、氟替美維吸入粉霧劑等等，其中含激素量很少，能被吸入進入肺部的量更少，不會發生激素樣不良反應，可按醫囑按療程正常使用[11]。一些不良反應及注意事項必須給患者交代清楚，如治療重度難治性結節性痤瘡的異維A 酸軟膠囊，育齡期婦女及其配偶服藥期間與服藥前后3 個月內應嚴格避孕。一些藥品如鉍劑在服藥期間口內可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；依帕司他片服用后，尿液可能出現褐紅色，這類藥物服用期間雖然會發生大便或者尿液顏色變化，但是為正常現象，告知患者這些現象停藥后會自行消失，幫助患者正確認識藥物的不良反應。

3.2.3 特殊裝置的用藥指導 特殊裝置的使用，包括吸入劑舒利迭、信必可都保、思力華、天晴速樂、萬托林等；鼻噴劑的使用包括內舒拿、雷諾考特、輔舒良等。老年患者自行看說明書很難掌握這些裝置的使用方法。本院開設獨立的藥物咨詢室，承擔了特殊裝置使用宣教并詳細記錄，會定期回訪患者是否能正確使用[3]，盡可能減少不良反應的發生。如患者使用含激素的吸入劑后需漱口，內舒拿、雷諾考特、輔舒良等告知患者在開始時多按壓幾次才會噴出藥液，而避免患者誤以為一兩次噴不出藥液時用針扎孔，導致孔徑過大藥液無法呈噴射狀噴出從而無法使用，造成藥品的浪費。

3.2.4 藥物相互作用、適應證 藥物相互作用的咨詢在咨詢中難度較大，藥師回答需較長時間，往往也是患者比較關心的問題。一些老年患者往往可能同時罹患有多種慢性疾病[12]。同時看多家醫院或者多個科室，因此有可能會存在重復用藥或者聯合用藥的配伍禁忌等問題。藥師需要分析不同藥物的理化性質、代謝特點、藥理拮抗等信息，幫助患者分析是否存在重復用藥或者聯合給藥不當產生的藥物間相互作用[13]。如治療心率失常的鹽酸胺碘酮片嚴禁與可誘發扭轉性室速的抗心律失常藥索他洛爾合用，同時在應用可達龍的患者中，當伴隨給予氟喹諾酮類藥物、大環內酯類抗生素時，會導致QTC 延長。

3.2.5 胰島素使用宣教 隨著人民生活水平的提高，糖尿病患者數量逐年增加，糖尿病是當前嚴重危害人類健康的慢性疾病之一，患者自我管理能力及胰島素注射方法的正確與否是血糖控制的關鍵，因此胰島素宣教尤為重要。糖尿病主要以中老年患者為主，該類患者存在記憶力減弱與接受能力不強等特點[14]。本院利用獨立的藥物咨詢室由咨詢藥師給患者進行胰島素注射宣教，在給患者面對面口頭宣教的同時配以圖示法講解，附一張文字操作流程并指導患者掃碼看視頻，并定期電話回訪患者是否能正確使用胰島素，是否遇到新的問題，確保患者能正確準確操作。以咨詢藥師為主導的胰島素使用方法宣教，患者使用正確率及滿意度均大大提高，同時幫助臨床醫師更高效地完成患者的臨床診治。

3.2.6 特殊人群用 特殊人群用藥包括妊娠期及哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童和老年患者等。尤其是妊娠期、哺乳期其用藥涉及母胎/母兒安全，因此必須從兩個個體出發，全方位考慮，權衡利弊，才能作出用藥選擇和風險評估[15]。如某30 歲女性患者，妊娠周期18 周，診斷為“陰道真菌感染”，醫師處方開具“克霉唑陰道片0.5 g，1 片，陰道給藥”。藥師查閱藥品說明書及相關指南，告知患者克霉唑為妊娠期慎用藥品，妊娠早期應特別小心，盡量避免使用克霉唑制劑，尤其注意不要使用給藥器，妊娠16 周后可以用藥，給藥時不用給藥器即可，故建議患者可以使用。

3.3 藥物咨詢類別分析

藥物咨詢類別中排序第一的是心血管系統用藥，占23.29%，因我國心血管疾病發病率較高，心血管患者需長期用藥，而且多數老年患者同時患有其他疾病，所以藥物咨詢患者往往較多。排序第二的是消化系統用藥，這與本院消化科為臨床重點科室，消化科患者較多，而且消化科系統用藥的特殊性有關，不同的藥品需要嚴格按餐前、餐中、餐后不同時間給藥。大多數患者需要詳細了解給藥時間，因此此類患者較多。排序第三的是呼吸系統用藥，呼吸系統患者較多，尤其中老年患者居多，部分患者需長期服用藥品，并且呼吸科特殊裝置藥物的使用患者不易掌握其使用方法，因此咨詢的患者較多。

4 藥物咨詢的問題和改進

4.1 藥物咨詢工作中存在的問題

通過帕累托圖在藥學服務方面的應用可以直觀反映藥物咨詢問題中的主要因素和次要因素，幫助咨詢藥師及時了解本院門診藥物咨詢的主要問題所在。藥物咨詢存在以下主要問題：①一些患者及臨床醫師對這項服務的知曉率比較低，絕大部分患者還是停留在咨詢藥品基本信息上如有無藥品、藥品價格及廠家等簡單問題，本文沒有對這一部分患者進行統計，但是這部分患者占去了咨詢藥師的很大一部分時間及精力。②咨詢問題的復雜性，包括藥品的不良反應，相互作用及藥物代謝等相關藥學問題，對咨詢藥師的藥學知識面的廣度及深度要求均較高。③中老年患者占比較高，藥品用法用量雖然在發藥窗口均給有詳細的藥品清單供患者參考，但是多數老年患者不習慣看或者看不清，需要咨詢藥師給予詳細的解釋。④呼吸裝置的使用及胰島素使用宣教患者越來越多，需要咨詢藥師耗費長時間給患者詳細地進行宣教并定期回訪[16]。

4.2 藥物咨詢的改進建議

本院門診藥物咨詢工作已開展8年多，有獨立溫馨的私密空間，切實可行地為患者解決很多就醫過程中的各種問題，協助臨床科室解決了吸入劑、胰島素使用宣教等問題，深得臨床醫師和患者的好評，但本院藥物咨詢工作仍有一些需要改進的方面：①可在門診大廳或者本院服務公眾號上查詢到本院藥房品種的詳細信息，積極引導患者自行查詢。②考慮到部分患者咨詢時藥師時間有限，并且咨詢的患者較多，藥師不能對每位患者詳細闡述藥品的注意事項和不良反應，患者不能充分了解藥品的詳細信息，可充分利用互聯網、微信，在公眾號上定期發布合理用藥信息[17]。③建立一些特殊病例、特殊用藥患者的用藥登記制度并回訪，定期開展特殊病例的用藥討論，更好地總結藥物使用相關知識。④不斷收集和整理藥物咨詢記錄內容，建立標準化的咨詢回答模板。

咨詢藥師面對的患者不同，患者所患疾病不同，提出的問題亦復雜多變，咨詢藥師應該全面了解患者用藥的實際問題，并將理論與實踐聯系起來，在充分尊重醫師診斷的基礎上靈活變通，并加強藥師專業知識學習，多與臨床醫師溝通，對特殊患者及超說明書使用藥物及時與臨床醫師溝通，同時積極反饋患者的訴求，創建有效、合理、良好的藥物咨詢環境，做到與時俱進，適應社會進步的要求。