在經導管肝動脈化療栓塞術中運用載藥微球的護理配合及效果

馬強

（中山市人民醫院，廣東 中山 528403）

0 引言

經導管肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是臨床經典方案，也是我國肝癌診治指南中推薦使用的方案。臨床在行TACE治療時，化療藥物進入人體后釋放較快，無法保證藥物在腫瘤組織的濃度，患者會因為藥物流失出現一定的不適癥狀，藥物釋放也會導致藥效降低，影響療效[1]。常用栓塞劑為碘油，其栓塞直徑小，易被血流沖刷，導致病灶部分沉積欠佳。新型栓塞材料藥物洗脫微球以高分子材料為載體，可吸附化療藥，釋放緩慢，載藥量也遠大于碘油[2]。尤其對腫瘤組織供血豐富，血管比較集中的患者可顯著提高療效。我科已將其應用于肝癌的介入治療，觀察患者的治療效果，并對不良反應實施積極的護理干預。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月-2020年12月我院收治的行載藥微球經導管肝動脈化療栓塞術（DEB-TACE）治療的肝癌患者進行研究，患者共計45例，年齡36～79歲，平均（63.16±4.55）歲，男性43例，女性2例。另外篩選2019年1月-2019年12月我院未實施DEB-TACE合并精準護理的45例患者為對照組，對照組患者年齡31～78歲，平均（63.71±4.36）歲，男性41例，女性4例。全部患者一般病例信息比較無明顯差異（P>0.05），可進行對比。

納入規則：①所有患者均遵循自愿原則，經詳細了解方案后均簽署知情同意書，且已獲取本院倫理委員會審批批準；②所有患者均符合肝癌的診斷標準，經診斷確診為肝癌；③所有患者均符合擇期肝癌手術的實施標準。

排除規則：①患者有重要器官嚴重受損或其他影響觀察判斷的疾病或生理特征；②患者患有精神類疾病，如精神意識障礙，交流不暢；③患者為哺乳或妊娠期婦女。

1.2 方法

對照組實施常規肝癌介入治療+精準臨床護理，具體內容與觀察組相同，但無載藥微球期間護理。

觀察組實施DEB-TACE治療結合精準護理，全部內容如下：

患者取仰臥位，常規消毒雙側腹股溝區，鋪無菌單，局麻起效后采取Seldinger技術，經右股動脈穿刺置鞘插管，造影明確腫瘤位置、大小、血供情況，將微導管超選入腫瘤供血動脈，再次造影確認無誤后，使用三通將含有微球+化療藥+對比劑的注射器連通，X線透視下經導管將載藥微球脈沖式注入腫瘤供血動脈，在對比劑停滯后停止栓塞，按上述方法依次栓塞其他病灶。完成后撤出動脈鞘，對穿刺點進行加壓包扎止血。

腫瘤組織較大時，使用1瓶微球無法徹底栓塞，因微球價格昂貴，患者難以負擔多瓶微球的高額費用，此時可使用碘油、PVA顆粒、明膠海綿等相對廉價的栓塞劑進行補充栓塞。

術前護理：①術前宣教，常規備皮，禁食8h禁飲4h，對患者進行短時屏氣及床上大小便等適應性訓練。向患者介紹手術大致過程，術后動脈壓迫器的作用及注意事項。更換病員服，取下項鏈及衣袋內的金屬物件（女病人脫去胸罩），帶病歷及術中用藥，用車床運送患者；②心理護理，向患者講解術后可能出現的不適癥狀及應對方法，糾正“肝癌是不治之癥”的負面認知，幫助患者消除恐懼、悲觀、焦慮情緒，建立治療信心，以利于術中配合。

術中護理配合：關鍵是藥物準備，造影結束確定進行微球栓塞治療時，遵醫囑進行載藥操作，打開微球瓶蓋，插入針頭平衡瓶內壓力，將含有微球的注射器豎立靜置2～3min，直至微球沉降，將上清液排出。將化療藥完全溶解，使用三通將裝有微球的注射器與化療藥的注射器聯通，來回反復抽吸3～4次，將微球和化療藥混合到一個注射器里，每隔5min搖勻1次，總計吸附30min。加入等量非離子型對比劑搖勻后靜置5min即可使用。

術后不良反應及護理：①肝區疼痛，載藥微球能夠增加腫瘤栓塞區的化療藥物濃度，提高了對腫瘤的殺傷效率，腫瘤組織栓塞壞死后，牽拉肝包膜，刺激神經，容易產生肝區腫痛，對不能耐受的患者，護士可遵醫囑給予藥物鎮痛（250mL生理鹽水+地佐辛注射液10mg，靜脈滴注）[3]。本組患者，在栓塞前已預先在微球里加入少量利多卡因進行輔助鎮痛，較外周單純運用止痛藥效果更佳，但此方法有待研究[4]；②惡心嘔吐，多由于術中化療藥毒副作用引起，本組患者，已在術中預防性應用司瓊類止嘔藥物。術后密切觀察患者惡心、嘔吐發生情況和程度，出現嘔吐癥狀者，及時向醫生反映，遵醫囑應用止嘔藥物[5]；③便秘，術后患者活動受到一定限制，加之肝臟水腫等原因造成胃腸道蠕動減弱，即使對其實施飲食干預，患者仍存在便秘等情況。指導患者每日進行排便，多飲水，多食新鮮果蔬。依舊排便困難的可指導患者口服乳果糖[6]；④發熱，發熱是術后常見癥狀，因機體重吸收腫瘤壞死組織所致，發熱因人而異，無固定規律，鼓勵患者多飲水、多休息，一般無需特殊處理，密切關注患者體溫變化，必要時采取降溫措施。

延續護理：①在患者出院時要求留下聯系方式，并向其發放我科自印的TACE宣教小卡片，由護理人員對其進行逐一講解，提升其自護能力；②電話隨訪：在患者出院后，每周對患者進行一次電話隨訪，詢問患者術后恢復情況，用藥情況，是否進行了康復鍛煉，鍛煉情況等信息，然后依據患者的情況給予相應的指導，并將隨訪的信息做記錄；③上門訪視：對特殊患者（情況危重，復發程度高），每兩周要求患者描述自身的狀態，若患者居住地相對較近，具備隨訪條件，則可委托當地的社區衛生服務中心進行上門隨訪。上門訪問時需攜帶適量的體征檢查儀器，優先對患者的身體情況進行評估，并觀察患者術后恢復情況，確認患者的疼痛發生頻率、持續時間、日間活動情況、飲食情況、夜間睡眠情況、有無新并發癥，將相關信息予以記錄，然后依據患者的情況對患者進行健康教育，針對性地實施干預。對于不支持隨訪的患者，可告知患者需要測定自身哪些指標，要求其保持關注；④建立微信群：人類屬于群體性生物，當患者獨自一人面對疾病時其自身對于治療持悲觀態度，信心不足，心理狀態也較為消極，因此為我科經DEB-TACE治療的患者組建微信群，利用現代化的通信工具，為術后患者提供一個溝通交流的平臺。同時隨訪護士不定期會在其中更新一些原發性肝癌TACE術后的生活常識、飲食指導及注意事項等，為患者解惑答疑，提醒患者遵醫囑用藥、鍛煉、及時復查等。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者的臨床治療效果，依據實體瘤療效評價標準（RECIST）將患者的治療效果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變穩定（SD）、病變進展（PD）。其相關標準如下：完全緩解：患者的所有目標病灶完全消失，且維持30d；部分緩解：基線病灶最大直徑之和減少超過50%，且至少維持30d；病變穩定：基線病灶最大直徑之和介于部分緩解和病變進展之間，且未出現新的病灶；病變進展：基線病灶最大直徑之和至少增加20%以及檢查掃描到新的病灶。治療總有效率=（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%。

觀察比較兩組患者的生存質量，采用WHO標準生存質量量表（WHOQOL－100）測定，共包含生理、心理、獨立性、社會關系、環境、精神支持6個維度，共103個選項，單個維度分值不等，分值越高患者的狀態越佳，本次評分采取比值方案，即單個維度獲取分值/總分值的比值為得分，分數越高，則說明患者的生存質量越高。

觀察比較兩組患者在干預前后的心理狀態變化，使用焦慮自評量表（SDS）及抑郁自評量表（SAS）評定。

觀察比較兩組患者的護理滿意度，使用自制的護理滿意度評估量表進行評估，該量表包含護理技術、護理服務態度、溝通能力以及健康教育的適用性四個選項，采取L5級評分法（1-5分），每項25分，總分100分，分數越高表明患者對于護理的滿意情況越理想。

觀察比較兩組患者的治療及護理過程中的并發癥發生率以及嚴重程度，依據NCI-CTC4.0標準將患者的毒副反應分為0～4級，0級為未見該項并發癥，1級為輕微并發癥（多數無癥狀），2級為有明顯癥狀且需要治療且會影響正常身體狀態的并發癥，3級為嚴重并發癥，即可造成惡性后果并發癥，4級為嚴重威脅患者生命安全并發癥，另神經系統毒性采用Levi單獨評定，標準仍為0～4級，Levi標準與NCI-CTC4.0為同一標準。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 比較觀察組和對照組臨床治療效果

觀察組患者的臨床治療總有效率為60.00%顯著高于對照組患者的臨床治療總有效率42.22%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 觀察組和對照組臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 比較觀察組和對照組患者生存質量

在護理干預前，兩組患者的生活質量并無顯著差異（P>0.05）；在護理干預后，觀察組患者的WHOQOL-100生存質量量表各維度值均高于對照組，組間比較有較大的差別（P<0.05），詳見表2。

表2 觀察組和對照組干預前后生存質量比較（）（分）（N=45）

表2 觀察組和對照組干預前后生存質量比較（）（分）（N=45）

注：a表明該指標與治療前存在顯著差異，b表示該指標與參照組存在顯著差異，P<0.05。

2.3 比較觀察組和對照組患者護理前后的心理情緒狀態

由表3數據可知，觀察組患者護理前后的焦慮、抑郁改善程度顯著優于對照組，組間比較有較大的差別（P<0.05）。

表3 觀察組和對照組病人護理前后的心理狀態的比較（）

表3 觀察組和對照組病人護理前后的心理狀態的比較（）

2.4 比較觀察組和對照組患者并發癥發生情況

觀察組的各項并發癥發生率均低于對照組，其中貧血/營養不良，轉氨酶升高、周圍神經毒性、中性線粒細胞減少、尿素氮升高以及感染均存在明顯差異，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表4。

表4 觀察組和對照組患者并發癥發生率的比較

3 討論

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一[7]。由于起病隱匿，早期癥狀常不典型甚至無癥狀，大多數患者在確診時已錯失最佳手術時機，TACE是公認的肝癌非手術治療中最常用的方法之一，為區域性局部化療，主要經股動脈插管使抗癌藥物及栓塞劑進入腫瘤供血動脈，不僅可延續患者的生命，控制病情進展，還有望爭取二次手術治療的可能。與傳統TACE相比，DEBTACE具有持續緩慢釋放抗腫瘤藥物，提高局部藥物濃度，延長藥物作用時間，降低外周血藥物濃度從而減少全身不良反應等優點[8]。

DEB-TACE圍術期護理亦不容忽視，尤其術中載藥操作至關重要，微球配置質量直接影響治療效果。保證無菌操作，使用三通時注意連接牢固及三通流向，三通旋轉錯誤可導致微球被誤推出造成浪費。配置化療藥僅可使用滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液，化療藥使用種類和劑量視臨床需要（我科多使用吡柔比星60mg或伊立替康120mg），CalliSpheres可載藥栓塞微球目前僅可加載正電荷化療藥，化療藥濃度越高，吸附速度越快，建議配置濃度不低于20mg/mL。

而觀察組患者的臨床治療效果顯著優于對照組則證實了DEB-TACE聯合圍術期精準護理的重要價值，可以在一定程度上提升患者的治療效果，達到控制癌癥進展，提升患者生存期的作用。后續對患者生存質量的觀察，則表明圍術期的精準護理可以減少患者在治療過程中的不適，有助于提升患者的治療依從性，減少患者的治療痛苦，進一步提升臨床療效[9]。此外本研究還觀察了患者的并發癥發生率情況，從結果來觀察DEB-TACE+圍術期精準護理極大地降低了患者的并發癥的發生率及嚴重程度，有助于提升患者的治療耐受性，延長持續給藥時間，有助于延長患者的生存時間[10]。

綜上所述，在TACE中運用載藥微球可以顯著提高手術療效，值得臨床推廣，患者在術后難免存在一定的不良反應，對患者輔以科學、合理的、針對性的護理干預對防治化療反應、并發癥及保護肝功能具有重要意義。