腦卒中后癲癇研究進展

廖開成，唐小華，謝欣峰

（南丹縣人民醫院 內一科，廣西 河池 547200）

0 引言

癲癇作為腦卒中常見并發癥之一，據統計在六十歲以上的新發癲癇患者中，大約有一半為腦卒中后癲癇。同時隨著我國老齡化社會的到來，腦卒中后癲癇發病率越來越高，目前我國國內報道的腦卒中后癲癇發病率不一，大概在5%～15%，這可能和不同流行病學調查病例數量不同以及所觀察的腦卒中類型不同等有關[1]。對于腦卒中患者，癲癇既可以作為其首發癥狀出現，同時也可作為合并癥出現，無論對其病情進展還是預后均會帶來一定影響[2]，因此在腦卒中防治中，需要進一步提高其腦卒中后癲癇的重視度。下面本文將從多方面包括腦卒中后癲癇定義以及診斷標準、發病機制、危險因素、治療以及預防等對腦卒中后癲癇研究進展展開全面論述。

1 腦卒中后癲癇定義以及診斷標準

腦卒中后癲癇是指腦卒中前無癲癇病史，在腦卒中后除腦部和其他代謝性病變在一定時間內出現癲癇發作，對于腦卒中后癲癇，臨床需要注意將腦卒中后癲癇發作和腦卒中后癲癇的概念進行區分。腦卒中后癲癇發作在臨床上屬于一過性臨床癥狀，是指腦卒中后單次癇性發作，而腦卒中后癲癇則是指患者在發生腦卒中后，發生≥2次的非誘發性癲癇發作，同時患者在腦卒中發生前沒有癲癇病史，在將腦部病變或者是其他代謝性病變排除后，于腦卒中發生后在一定時間內發生的癲癇發作，其在臨床上屬于持久致癇傾向的腦部疾病[3]。腦卒中后癲癇可以分為早發性癲癇和遲發性癲癇，前者一般是在腦卒中后兩周以內出現癲癇發作，一般在出血性腦卒中中比較常見，大部分患者會隨著原發病的穩定而慢慢好轉。后者遲發性癲癇是指腦卒中兩周后出現的癲癇發作，一般在缺血性腦卒中比較常見，容易反復發作，常需要配合抗癲癇藥物進行治療。國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2017年推出的癲癇診斷標準為一次非誘發性發作或者反射性發作，同時在未來十年里面再次發作風險與兩次非誘發性發作后的再發風險相當時(至少60%)即可判定為癲癇，其和之前的診斷標準不同在于即使只有一次遲發性癲癇也可以診斷為腦卒中后癲癇[4]。

2 腦卒中后癲癇的發病機制

目前臨床對于腦卒中后癲癇發作的具體發病機制還沒有完全明確，但是有學者認為其和腦卒中患者自身急性期病理生理變化存在一定關系。由于缺血性腦卒中患者腦組織血氧缺失，出血性腦卒中血液成分的刺激則容易誘發腦水腫以及腦血管痙攣等，加之電解質酸堿失衡會在一定程度上改變神經細胞膜穩定性，因此容易誘發癇性發作。寇新慧等[5]則認為，腦卒中后遲發性癲癇的發生多是因腦內膠質細胞增生、腦組織萎縮粘連以及神經細胞變性等致使神經細胞膜穩定性改變所致。既往也有相關研究指出，腦卒中患者的卒中部位會在一定程度上影響腦卒中后癲癇的發生，累及皮層的梗死是會進一步增加腦卒中后癲癇發作的概率。除此之外，也有學者指出，相較于缺血性腦卒中，出血性腦卒中患者癲癇發作概率更高，這可能和出血性腦卒中患者的腦出血血腫帶來的占位效應以及顱內腦水腫等帶來的占位效應有關，除此之外，出血后含鐵血黃素等代謝產物的不斷沉積可在一定程度上誘發血管彌漫性痙攣，進而誘導癇性發作。

3 腦卒中后癲癇發作的危險因素

目前較多研究均表示腦卒中后癲癇發作的發生是受多種危險因素共同作用下導致的，包括患者腦卒中病情嚴重程度、皮層參與、完全前循環梗死以及腦梗死出血轉化等。張偉國[6]報道，早期癲癇發作的危險因素為酒精中毒以及腦卒中病情嚴重程度，晚期癲癇發作的危險因素為皮層受累范圍以及腦卒中病情嚴重程度。同時也有研究指出，腦卒中患者神經功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）越高，患者的腦卒中后癲癇發生率就越高，進一步證實了病情嚴重程度在促進腦卒中后癲癇發作中的重要性。腦白質疏松作為腦小血管疾病的標志，相關研究指出，相較于無認知功能損害的腦白質疏松癥者，其腦卒中后癲癇發生概率要明顯低于有認知功能損害的腦白質疏松癥者，而既往也有研究表明在六十歲以上的癲癇患者中，腦白質疏松均比較常見，認為在腦卒中后癲癇發作中，腦小血管疾病發揮了重要作用。除此之外，顳頂葉皮層等特定的皮層區域也會在一定程度上增加腦卒中后癲癇發生的可能，而左心室肥厚、心肌梗死、高血壓、血糖上升以及血脂異常等血管危險因素則可以通過非梗死機制影響腦卒中后癲癇的發作[7]。雖然有研究指出大約1/3的癲癇綜合征是基因所致，但是目前臨床對基因在腦卒中后癲癇中的病理機制還沒有完全明確，需要進一步深入研究。

4 腦卒中后癲癇的治療及預防

4.1 腦卒中后癲癇的治療

4.1.1 腦卒中后癲癇治療選擇的時機

腦卒中后早發性癲癇發生率要明顯較遲發性癲癇發生率高，早發性癲癇的發病機制不同于遲發性癲癇，早發性癲癇的發生不僅和急性期病理生理變化有關，而且和患者的大腦神經元異常放電也存在一定關系，遲發性癲癇的發生則主要和神經細胞變性以及膠質細胞增生等有關[8]。因此臨床在對腦卒中后癲癇患者治療時，需要根據其不同發病機制進行治療，對于早發性癲癇，在治療上可以以維持呼吸道暢通、糾正水電解質平衡以及控制腦水腫等對癥治療為主。而對于遲發性癲癇，由于其癲癇發作因素無法在短時間消失，因此在臨床治療上可以以長期規律地服用抗癲癇藥物作為主要治療原則[9]。

4.1.2 藥物治療

對于需要采用抗癲癇藥物治療的腦卒中后癲癇發作患者，其藥物的選擇主要需要考慮抗癲癇藥物潛在的副作用以及對患者腦卒中病情康復的影響。卡馬西平以及苯妥英鈉等均為臨床常見的肝酶誘導劑，具有良好抗驚厥作用，但是常容易和患者正在服用的藥物發生相互作用，而拉莫三嗪以及左乙拉西坦等則為臨床相對新型的抗癲癇藥物，具有不良反應少以及安全性高等特點，以副作用小為主要優勢，因此在臨床應用上也受到較多臨床醫生的選擇[10]。目前較多研究均表示腦卒中癲癇發作患者的抗癲癇藥物的選擇應當首先考慮其潛在不良反應，其次為長期應用的耐受性。同時也有學者認為腦卒中后癲癇治療需要重點治療原發病為主，這主要是由于相較于癲癇，卒中對患者神經系統造成的損傷要更為嚴重，對原發病進行積極治療可能使癲癇不再發作，因此認為在沒有危險因素的前提下，對于僅發作一次癲癇的腦卒中患者，可以不進行抗癲癇治療。但是對于難治性癲癇發作者，則需要選擇氯胺酮以及咪達唑侖等二線藥物進行持續輸注。

4.1.3 非藥物治療

重復經顱磁刺激是一種借助低頻經顱磁刺激儀進行的一種神經調控治療技術，其主要是通過電磁互換原理，應用脈沖磁場作用于大腦皮層從而達到調節腦功能狀態目的的治療方法，具有安全、無創以及無痛等優點。安影丹等[11]報道，對于腦卒中后癲癇患者，重復經顱磁刺激可以對其大腦皮質的異常興奮狀態進行有效抑制，通過控制癇性放電來達到控制癲癇發作的目的。同時近年來中醫療法在腦卒中后癲癇治療中也發揮了一定作用，相關研究表明[12]頭皮針特針發能夠在一定程度上改善腦卒中后癲癇患者的大腦皮層神經細胞興奮性，進而達到改善癲癇癥狀的目的。

4.2 腦卒中后癲癇的預防

4.2.1 一級預防

在腦卒中后癲癇的預防中，美國心臟病協會（American HeartAssociation，AHA）中指出不建議腦卒中患者預防性使用老一代抗癲癇藥物，Bektas等[13]指出，噻嗪類以及呋塞米等利尿劑不僅能夠在一定程度上預防癲癇發作，而且還可以在一定程度上降低罹患癲癇風險。

4.2.2 二級預防

在預防癲癇復發方面，雖然目前臨床還沒有明確何種老一代抗癲癇藥物最為有效，但是多數學者均認為對于癲癇反復發作者，可以考慮使用老一代抗癲癇藥物，但是其具體用藥時間以及劑量等目前還處于研究中，沒有形成統一定論。Jain等[14]報道，相較于卡馬西平緩釋片，拉莫三嗪在老年局灶性癲癇治療中具有更高保留率，相較于苯妥英鈉，丙戊酸鈉對遲發性癲癇發作的控制效果要明顯更優。另外中醫藥柴胡加龍骨牡蠣湯在預防腦卒中后癲癇中也具有一定作用[15]。

5 結語

腦卒中后癲癇發作可受較多危險因素影響，而目前臨床對其發病機制、治療以及預防等還處于研究階段，缺乏高水平的循證依據以及可靠指南意見，關于抗癲癇藥物選擇以及最佳治療時機等依舊是臨床實踐中需要面對解決的問題。但是相信隨著未來腦卒中后癲癇動物模型研究的不斷深入，未來臨床對腦卒中后癲癇形成過程環節一定會越加明了，對腦卒中后癲癇的防范及治療效果也會進一步提高。