PDCA 循環(huán)管理模式在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用效果

古曉琳，林獻青，阮麗英，韓飛

（廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 430070）

0 引言

腦卒中在臨床上屬于比較常見的一種疾病，偏癱則是腦卒中患者最常見并發(fā)癥之一[1]。對于腦卒中偏癱患者而言，疾病發(fā)生后不僅會喪失最基本的自理能力，增重家庭負(fù)擔(dān)，還會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，降低生存質(zhì)量。良肢體是一種從護理角度為腦卒中患者所設(shè)計的臨時性體位，其主要目的是促使患者的肢體功能恢復(fù)[2]。但是，有相關(guān)的臨床研究資料顯示[3]，在實施良肢體的過程中，容易因患者的依從性較差、護患之間存在溝通障礙、護理技術(shù)水平較差等多種因素的影響，而導(dǎo)致大部分患者的肢體未能嚴(yán)格按照良肢體要求規(guī)范擺放，進而達不到理想的肢體功能恢復(fù)效果。因此，在對腦卒中患者護理的過程中，有必要采取一種具有系統(tǒng)性、規(guī)范性、可持續(xù)性發(fā)展的手段進行監(jiān)管，以此來確保患者的康復(fù)效果。PDCA循環(huán)管理作為一種新型科學(xué)管理方法，具有一環(huán)套一環(huán)，螺旋式上升的特點；若將其用于應(yīng)用于腦卒中患者的護理管理中，不僅可持續(xù)改進護理管理模式，還能明確管理中所存在的問題，落實改進措施[4]。鑒于此，本文主要探討腦卒中偏癱患者在進行良肢位擺放中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式后的價值，為臨床提供參考，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究開展時間2020年4月1日-2020年11月30日，研究對象為腦卒中偏癱患者（n=62），在對患者進行良肢位擺放時采取的不同護理模式分組，對照組（n=34）實施常規(guī)護理模式，男23例、女11例；年齡為48～76歲，平均（68.35±2.47）歲；偏癱部位：左側(cè)者有17例（50.0%）、右側(cè)者有17例（50.0%）。觀察組（n=28）實施PDCA循環(huán)管理模式，男17例、女11例；年齡為47～75歲，平均（68.38±2.44）歲；偏癱部位：左側(cè)者有15例（53.57%）、右側(cè)者有13例（46.43%）。對比兩組患者的性別占比、平均年齡等基線資料，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均對研究知情并簽訂同意書；②均符合腦卒中偏癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)影像學(xué)確診為腦卒中偏癱者；③均為首次發(fā)病者；④本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究者；②合并心肝腎等重要臟器障礙者；③存在精神、意識障礙者；④合并凝血功能障礙者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

對照組實施良位肢體擺放與康復(fù)訓(xùn)練：（1）良位肢體擺放：它主要是從康復(fù)治療的角度上所設(shè)計的一種治療體位，對預(yù)防或?qū)够颊叱霈F(xiàn)痙攣具有非常積極的意義；同時良位肢體擺放在一定程度上還能起到保護患者肩關(guān)節(jié)的作用；故此越早對腦卒中患者開展良位肢體擺放措施，對促使患者肢體功能康復(fù)越有利。包含，①仰臥位：在患者頭部、患側(cè)肩部下置放一塊高度適中的軟枕，讓患者的肩關(guān)節(jié)呈牽伸狀態(tài)，并保持伸肘、腕背伸的姿勢，使患者的掌心向上、手指伸展，整個上肢都在枕頭上；然后在患者患側(cè)臀部、大腿下方置放一塊軟墊，使患者的骨盆牽伸，患側(cè)腿部內(nèi)旋；在患者膝下置放一塊小枕，使其膝關(guān)節(jié)微取，足底不與任何支撐物接觸，手上也無需握任何物品；②健側(cè)臥位：使患者的健側(cè)肩部在下方，患側(cè)肩部在上方并充分向前伸，下方置放一塊軟枕，讓患者的前臂旋前、手伸展。患者健側(cè)的下肢呈稍向后伸狀態(tài)，并在下方置放一塊軟枕，使患者的膝微曲放在患側(cè)前面，屈髖、屈膝；③患側(cè)臥位：患者的肩部向前伸、前屈，然后在下方置放一塊軟枕，使患者的肘伸直、前臂旋后、手伸開；健側(cè)上肢呈舒適狀態(tài)，患側(cè)下肢稍微向后伸，屈膝、踝中立位；健側(cè)下肢置放于患側(cè)前方，呈屈髖、屈膝樣，并在下方置放一塊軟枕；④半臥位：屬于更換體位的過渡臥位；⑤坐位：待患者病情允許的情況下，可盡早協(xié)助患者在床上采取坐位（注意保護患者的肩關(guān)節(jié)，防止對患者的肩關(guān)節(jié)造成損傷或引起半脫位）；⑥體位更換：間隔2h為患者更換1次體位，以側(cè)臥位為主。（2）康復(fù)訓(xùn)練。遵循循序漸進的原則為制定肢體功能鍛煉方案。針對偏癱患者，術(shù)后1天指導(dǎo)并教會患者正確擺放體位，對可輕微活動者，術(shù)后2～3天可進行局部按摩或推拿，可促進肢體血液循環(huán)加快；術(shù)后3天病情較為穩(wěn)定者則可進行小幅度被動活動；術(shù)后7～15天可被動活動；病情未出現(xiàn)大幅度波動者可根據(jù)實際情況開展多項康復(fù)訓(xùn)練。包含：包含a.床上訓(xùn)練、b.平衡訓(xùn)練、c.站立訓(xùn)練等；訓(xùn)練的過程中根據(jù)患者的身體情況，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)與幅度，并鼓勵患者自主進行功能鍛煉。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施PDCA循環(huán)管理模式：（1）計劃階段（Plan）：成立建立PDCA循環(huán)護理循環(huán)小組，確定《醫(yī)療質(zhì)量評價與考核標(biāo)準(zhǔn)》方案，明確小組成員的工作內(nèi)容與職責(zé)等，形成監(jiān)督機制和日常登記制度。調(diào)查良肢位擺放護理現(xiàn)狀，找出存在的問題（例如：①獎懲力度不夠；②監(jiān)管不足；③質(zhì)控力度不夠；④護患意識不強等），并進行分析總結(jié)后，制定相應(yīng)的改進措施。（2）實施階段（Do）：由責(zé)任護士全程、動態(tài)落實指導(dǎo)康復(fù)護理，在規(guī)定時間內(nèi)完成康復(fù)延伸護理，具體步驟為：①了解患者的病情與專科情況；②查看患者的情況，了解患者與家屬想解決的問題；③針對問題再次對患者進行評估，并重新制定延伸計劃；④開啟《康復(fù)護理訓(xùn)練指導(dǎo)督促延伸單》；⑤做好宣教，要求患者每天按計劃訓(xùn)練；⑥做好護理記錄，根據(jù)患者的實際情況，制定延伸計劃。患者入院后，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行正確的良肢位擺放與康復(fù)訓(xùn)練，并同時完成健康宣教、飲食指導(dǎo)、情緒管理等護理操作。由小組組長對一周內(nèi)的護理質(zhì)量進行監(jiān)控，確保康復(fù)訓(xùn)練措施、良肢位指導(dǎo)等情況落實；患者出院當(dāng)天，由管床護理進行評價，并向患者發(fā)放良肢位擺放、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)的資料，并叮囑患者堅持訓(xùn)練對促使疾病康復(fù)的重要性、必要性。（3）檢查階段（Check）：建立檢查監(jiān)督小組，護士長作為組長，檢查患者是否有延伸記錄、護士是否掌握指導(dǎo)內(nèi)容等，調(diào)查患者的后期情況、護理質(zhì)量，從多個方面對護士的工作質(zhì)量進行評定。（4）處理階段（Action）：科內(nèi)每周至少召開1次會議，針對目前發(fā)生的問題或是存在的缺陷進行討論，提出整改方案；分析、討論總結(jié)每個月的檢查結(jié)果，不斷完善相關(guān)護理計劃措施，有助于促進管理模式循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表[6]，評估兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后的肢體運動功能，量表主要包含上肢（66分）、下肢2部分（34分），總分100分，得分越高表明患者運動功能越強。

（2）采用ADL量表[7]評估兩組患者干預(yù)前后的生活自理能力，量表共包含10個項目，每個項目計為0～15分，總計100分。無需依賴：100分、完全依賴：0分、輕度依賴：61分～99分、中度依賴：41分～60分、重度依賴：低于40分，分值越高表明患者自理能力越強。

（3）統(tǒng)計兩組患者良肢位擺放規(guī)范合格例數(shù)，對比合格率。

（4）護理效果評估：可分為治愈、顯效、有效、無效4種，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下。①經(jīng)干預(yù)后，患者的肢體功能恢復(fù)，未遺留嚴(yán)重的功能障礙，具備日常生活能力，且神經(jīng)功能改善程度≥90%，為顯效；②經(jīng)干預(yù)后，患者的肢體功能顯著改善，遺留輕微的功能障礙，神經(jīng)功能改善程度60%-90%，為有效；③經(jīng)干預(yù)后，患者病情無變化或加重，為無效。護理總有效率=（痊愈+有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究所得到的數(shù)據(jù)均錄入至Excel 2010中予以校對，采用SPSS 23.0軟件進行處理。（）表示計量資料，百分比（%）表示計數(shù)資料。計量資料用t檢驗，而計數(shù)資料用卡方（χ2）檢驗。P評定檢驗結(jié)果，P>0.05提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分

表1結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的肢體運動功能與日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組各項評分均明顯高于對照組，且干預(yù)后評分明顯高于干預(yù)前（P<0.05）。

表1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分（）

表1 對比兩組肢體運動功能與日常生活能力評分（）

2.2 對比兩組良肢位擺放規(guī)范合格率

表2結(jié)果顯示，觀察組良肢位擺放規(guī)范合格率為89.29%，對照組為67.65%，前者明顯高于后者，數(shù)據(jù)檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 對比兩組良肢位擺放規(guī)范合格率[n（%）]

2.3 對比兩組患者的護理效果

表3 結(jié)果顯示，兩組患者的護理效果分別為92.86%、70.59%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 對比兩組護理效果[n（%）]

3 討論

腦卒中作為老年群體的常見病、多發(fā)病，具有致殘率高、死亡率高的特點[8]。該疾病主要是因患者的腦血管破裂、阻塞或是痙攣等引起的，臨床癥狀可表現(xiàn)為偏癱、猝然昏倒、共濟失調(diào)等，病情嚴(yán)重者甚至可直接死亡。對于腦卒中患者而言，經(jīng)過搶救后基本都會遺留不同程度偏癱，以肢體運動功能障礙為主的，從而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，加重患者的身體與心理負(fù)擔(dān)[9]。康復(fù)訓(xùn)練作為治療腦卒中偏癱患者的重要措施，主要是通過刺激患者運動通路的神經(jīng)元，以此來提高患者腦部組織細(xì)胞的興奮性，進而達到促使患者病灶喪失功能恢復(fù)的目的。對于腦卒中偏癱患者來講，對其實施早期康復(fù)訓(xùn)練，運用合理、正確的干預(yù)手段開展康復(fù)措施，不僅能支持、確保患者的基礎(chǔ)性肢體運動生理功能逐漸得到改善，同時還能獲得良好的臨床治療效果[10]。而良肢位擺放則是促使腦卒中偏癱患者早期康復(fù)治療中的有效有段之一，不僅能夠防止發(fā)生肌經(jīng)絡(luò)，減少足下垂、肩手綜合征等一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還有助于患者肢體功能恢復(fù)[11]。但值得注意的是，在對腦卒中患者實施良肢位擺放護理的過程中，護士除了是組織者也是實施者，所以不僅要掌握相關(guān)專業(yè)知識與操作技能，還應(yīng)具備較強的溝通與宣教能力，使患者與家屬明白良肢位擺放的重要性與必要性，發(fā)現(xiàn)影響良肢位擺放效果的因素，并不斷改善措施，這樣才能取得理想的護理效果。

本研究結(jié)果1中，觀察組在良肢位擺放中實施PDCA循環(huán)管理模式后，其肢體運動功能與日常生活能力評分均明顯高于對照組（P<0.05）。其原因分析為：PDCA循環(huán)模式對護士提出的標(biāo)準(zhǔn)、要求更高，不僅要具備專業(yè)素質(zhì)，還要熟練掌握各項操作技能；同時，在實施護理中要及時發(fā)現(xiàn)存在的問題、缺陷，提出相應(yīng)的整改措施，以此來降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險，保證患者安全，促使患者加快康復(fù)[12]。本研究2中，觀察組良肢位擺放規(guī)范合格率明顯高于對照組（P<0.05）。胡春花[13]學(xué)者中，將100例腦卒中偏癱患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=50，實施常規(guī)護理）與研究組（n=50，在對照組基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)管理），結(jié)果顯示：研究組良肢位擺放規(guī)范合格率92.0%明顯高于對照組52.00%，與本研究結(jié)果一致。其原因分析為：以往臨床上在治療腦卒中偏癱患者的過程中，不夠重視良肢位擺放，從而影響了患者的肢體功能恢復(fù)，進而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[14]。PDCA循環(huán)管理模式屬于一種最新科學(xué)管理方法，具有一環(huán)套一環(huán)螺旋式上升的特點，更符合護理管理流程標(biāo)準(zhǔn)，不僅能使護理工作更系統(tǒng)化、科學(xué)化，還有利于實現(xiàn)與實際臨床護理工作真正配合的目的[15]。若是將PDCA循環(huán)管理模式用于腦卒中偏癱患者的臨床護理工作中，除了能為患者提供具有針對性的護理干預(yù)，使患者在康復(fù)訓(xùn)練、良位肢體擺放中得到正確的護理指導(dǎo)；對改善患者的機體狀態(tài)、恢復(fù)患者的運動功能具有非常積極的意義，可為患者重返社會、獨立生活創(chuàng)建更好的條件。

綜上所述，對進行良肢位擺放干預(yù)的腦卒中偏癱患者，實施PDCA循環(huán)管理模式后，能獲得較好的效果，不僅能改善患者的肢體運動功能，提高患者生活自理能力，還能促進患者肌力恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。