小胎齡早產(chǎn)兒5 年前后臨床狀況比較分析

李 敏 徐文英 丁素芳 張 麗 王玉美 潘兆軍 蔡世忠

1.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，江蘇蘇州 215021；2.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院兒童保健科，江蘇淮安 223002

受人口特征變化、不孕癥治療、產(chǎn)婦年齡上升以及產(chǎn)婦本身疾病等因素的影響，全球早產(chǎn)兒及小胎齡早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈持續(xù)上升的趨勢[1-3]。隨著各醫(yī)學(xué)學(xué)科不斷的發(fā)展，產(chǎn)科與兒科合作的加強、早產(chǎn)兒產(chǎn)前應(yīng)用激素的推廣，早產(chǎn)兒生后快速轉(zhuǎn)運并接受呼吸、營養(yǎng)、抗感染等全方位的支持治療，具有極限生存能力的胎齡＜32 周小胎齡（very low gestational age，VLGA）早產(chǎn)兒整體存活率可達90%以上[4-5]。雖然VLGA 早產(chǎn)兒胎齡小、體重低，各器官系統(tǒng)發(fā)育成熟度低，易合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥，神經(jīng)功能預(yù)后不良、肺發(fā)育不良、生長追趕落后等并發(fā)癥的發(fā)生率亦高[6-8]，但是隨著相關(guān)隨訪研究的深入，VLGA 早產(chǎn)兒也有望獲得較好的遠期生存結(jié)局[9-10]。因此，本研究擬通過了解揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院5 年前后收治的VLGA早產(chǎn)兒人口學(xué)特征、疾病譜特征、生長結(jié)局和臨床結(jié)局的變化，以期為增強家庭救治愿望和提升臨床救治積極性提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心2015 年1 月1 日至12 月31 日（174 例）及2020 年1 月1 日至12 月31 日（157 例）收治住院的VLGA 早產(chǎn)兒的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<32 周；入院日齡<24 h；具有完整的、動態(tài)的生長監(jiān)測資料；達到出院標(biāo)準(zhǔn)（體重≥1800 g，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，體重增長良好，室溫下體溫穩(wěn)定，近期無呼吸暫停或心動過緩）[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性遺傳代謝病，發(fā)紺型先天性心臟病或伴有心功能不全，消化道畸形，內(nèi)分泌異常；新生兒期行各種外科手術(shù)治療；母親患有嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝性疾病。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核（2020019）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床結(jié)局 統(tǒng)計分析2015 年及2020 年VLGA早產(chǎn)兒達出院標(biāo)準(zhǔn)出院、好轉(zhuǎn)要求出院、放棄治療、住院期間死亡的相關(guān)情況。

1.2.2 人口學(xué)信息 統(tǒng)計分析2015 年及2020 年達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的VLGA 早產(chǎn)兒的性別、雙胎、剖宮產(chǎn)、出生胎齡、出生體重、出院胎齡、出院體重、超早早產(chǎn)兒數(shù)、極低出生體重兒發(fā)生數(shù)、超低出生體重兒發(fā)生數(shù)、住院天數(shù)等。

1.2.3 疾病譜及治療情況 統(tǒng)計分析2015 年及2020 年達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的VLGA 早產(chǎn)兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）、宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變綜合征（retinopathy of prematurity syndrome,ROP）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、敗血癥、中重度貧血等疾病譜；肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）、氣管插管、持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）應(yīng)用等治療措施。

1.3 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

IUGR 診斷依據(jù)為小兒出生時體重≤相應(yīng)胎齡生長曲線第10 百分位（≤P10）；EUGR的診斷依據(jù)為小兒出院時體重≤相應(yīng)胎齡生長曲線第10 百分位（≤P10）；嚴(yán)重IUGR/EUGR的診斷依據(jù)為生長發(fā)育指標(biāo)≤生長曲線的第3 百分位（≤P3）[12-14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年份出生早產(chǎn)兒臨床結(jié)局比較

不同年份出生早產(chǎn)兒臨床結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 不同年份出生早產(chǎn)兒臨床結(jié)局比較[例（%）]

2.2 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒人口學(xué)特征比較

2020 年出生早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體重低于2015 年；剖宮產(chǎn)率、出院胎齡、出院體重高于2015 年，住院天數(shù)長于2015 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒人口學(xué)特征比較

2.3 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒疾病譜及治療情況比較

2020 年出生早產(chǎn)兒NRDS、敗血癥、中重度IVH、BPD、PDA 發(fā)生率高于2015 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒疾病譜及治療情況比較[例（%）]

2.4 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒生長結(jié)局比較

達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒生長結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。2015、2020 年無IUGR 早產(chǎn)兒出現(xiàn)；2015 年EUGR 早產(chǎn)兒8 例，2020 年10 例。見表4。

表4 達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的不同年份出生早產(chǎn)兒生長結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

相關(guān)研究學(xué)者先后于2010、2015、2020 年進行江蘇省淮安市基于出生人群的分娩產(chǎn)婦及新生兒的人口特征信息等流行病學(xué)調(diào)查，獲得了圍生期新生兒發(fā)生現(xiàn)狀及發(fā)展水平的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，2015、2020 年早產(chǎn)兒發(fā)生率、VLGA 早產(chǎn)兒發(fā)生率、極低出生體重兒發(fā)生率均高于2010 年，圍生兒死亡率、新生兒死亡率較之下降[15-16]。與王璟等[17]研究趨勢相近。

本研究結(jié)果顯示，不同年份出生早產(chǎn)兒臨床結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。2020 年早產(chǎn)兒住院期間死亡率高于2015 年，11 例死亡早產(chǎn)兒中5 例為超早早產(chǎn)兒，4 例為超低出生體重兒，因病情嚴(yán)重，雖經(jīng)積極搶救，但先后于住院后72 h 內(nèi)發(fā)生死亡。盡管2020 年VLGA 早產(chǎn)兒出生胎齡更小、出生體重更低，但在救治能力及救治愿望的支撐下，其放棄治療數(shù)量明顯減少，同時經(jīng)過積極的住院診療后，VLGA早產(chǎn)兒獲得了更成熟的發(fā)育狀態(tài)，從而獲得了更高的達出院標(biāo)準(zhǔn)率。陳思等[5]研究結(jié)果顯示，隨著各種救助項目的啟動及人們對早產(chǎn)兒救治觀念的改變，家屬放棄治療的危重癥早產(chǎn)兒數(shù)已有所下降，存活的危重癥早產(chǎn)兒數(shù)明顯增加。因此，需要積極推進由醫(yī)學(xué)專家、倫理學(xué)專家、政府及公眾等建立的決策以及加強法律法規(guī)的支持，減少因經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、擔(dān)心后遺癥等原因，在生后即刻、早期或治療中被放棄治療的患兒，以保障其平等的生存權(quán)利。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同年份出生早產(chǎn)兒5 年前后的主要疾病譜相近，2020 年主要疾病發(fā)病率高的依次為NRDS、敗血癥、中重度IVH、BPD、PDA；而2015 年則為NRDS、敗血癥、中重度IVH、中重度貧血、BPD。因為出生胎齡更小、出生體重更低，更易并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著診療技術(shù)及篩查手段的發(fā)展，對危重癥的識別意識以及診斷能力的增強，2020 年主要疾病的發(fā)生率高于2015 年，研究結(jié)果與蔣俊玉[18]、周雨露等[19]發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率隨著早產(chǎn)兒胎齡降低而增加的研究結(jié)論相近。但是，經(jīng)過采用無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，特別是生后立即給予CPAP，而后根據(jù)病情選擇性給予PS作為替代呼吸支持策略[20]；視分流大小及呼吸窘迫情況，適時關(guān)閉PDA，減少血液分流入肺，減少BPD的發(fā)生[21]；積極控制早發(fā)型感染及重癥感染[22]等舉措，2020 年達出院標(biāo)準(zhǔn)出院的臨床結(jié)局優(yōu)于2015 年，極大地增加了臨床工作者及家長的救治信心。

VLGA 早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR的問題依然十分嚴(yán)峻[23-25]，但有研究發(fā)現(xiàn)，通過積極防治NRDS、BPD和優(yōu)化營養(yǎng)策略[26]，可助其更好地發(fā)揮生長潛能。徐文英等[24]研究發(fā)現(xiàn)，VLGA 人群的生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況呈改善趨勢。本研究在《中國新生兒營養(yǎng)支持應(yīng)用指南》[27]的指導(dǎo)下，給予了出生體重更低、出生胎齡更小的VLGA早產(chǎn)兒更積極的營養(yǎng)支持策略后，縮短了其恢復(fù)出生體重時間，增加了體重增長速度，減輕了“宮內(nèi)”及“宮外”營養(yǎng)負(fù)債，從而扭轉(zhuǎn)劣勢的生長結(jié)局。至出院時，不同年份出生早產(chǎn)兒生長結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

小胎齡和低出生體重早產(chǎn)兒比例的不斷增加，對疾病診治和營養(yǎng)供給提出的挑戰(zhàn)不斷增強，雖然其生存結(jié)局已有明顯的改善，但依靠技術(shù)和管理水平進一步提高來改善這類患兒的生存質(zhì)量，依舊是我國廣大經(jīng)濟發(fā)展中等水平地區(qū)今后新生兒工作繼續(xù)努力的方向。