基于升降浮沉理論探討升降散在兒童急性化膿性扁桃體炎中的應用

郭建波 宋麗娜 欒俊琦 陳 宏 張 偉

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院兒科一科，黑龍江哈爾濱 150000

中藥升降浮沉理論是中藥理論體系的重要組成部分，既來源于臨床實踐，又是指導臨床用藥的重要原則之一[1]。該理論是通過藥物作用于機體所產生的療效而概括出來的，一直指導中藥的配伍與應用。在疾病發生、發展過程中，機體出現正邪交爭、升降失調、陰陽失和的失調狀態，此理論通過利用升降浮沉的藥性理論而祛邪，使陰陽平和、氣機升降出入協調從而促進機體生理功能恢復正常。但其受四氣五味、氣味厚薄、炮制、配伍、藥用部位及煎煮方法等因素影響[2]。升降散其名見于清代醫家楊栗山所著的《傷寒瘟疫條辨》，方由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒及蜂蜜組成，藥味雖簡，組方卻極其嚴謹，全方樞轉少陽，調暢氣機；升降共伍，宣熱泄濁[3]；寓升降、雙解、清瀉、攻補于一體[4]，能夠寒溫并用、升降互濟、透泄并舉，內外通和。究其本源其為治療時疫及雜病，現臨床針對其主治功效及現代藥理研究將此方廣泛應用于呼吸、內分泌、消化、泌尿、神經及其他系統[5]，而其所蘊含的升降沉浮藥性理論卻鮮有學者探究，本文即在基于“升降浮沉藥性理論”基礎上剖析升降散，并通過此理論辨證論治兒童常見病急性化膿性扁桃體炎。

1 升降浮沉釋義

“升、降、浮、沉”四字連用最早起源于《醫學啟源》，象征四時陰陽之氣的運動形式。中藥的升降浮沉是指藥物作用于人體后對病位和病勢所產生的趨向，也稱“藥勢”，其與四氣、五味、歸經、毒性一同構成了中藥藥性理論。升即上升、提舉，趨于上；降為滲利、降逆，趨于下；浮寓外行、宣散，趨于外；沉曰內行、收斂，趨于里。就其功效而言，升、降多主動；浮沉則傾向于自然[6-7]。升降浮沉理論起源于《內經》，《素問·陰陽應象大論》指出：“氣味辛甘發散為陽、酸苦涌泄為陰。”“陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者為陰，薄為陰之陽；氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通；氣薄則發泄，厚則發熱。”明確了藥物氣味厚薄陰陽及作用趨向，并指出借藥物的作用趨向調節人體氣機，以達陰平陽秘的狀態。金代張元素在此基礎上創立升降浮沉藥性理論，其標志為“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”及“用藥升降浮沉補瀉法”的出現，詳述升降浮沉與四氣五味、氣味厚薄陰陽、藥物炮制、藥用部位、藥物質地及補瀉的關系，在“藥類法象”的歸納模式下，建了氣味厚薄升降浮沉的藥性理論，促使藥性理論的變更，使臨床用藥更加精細化[8]。李杲言“藥有升降浮沉化，……以配四時春升夏浮……在人之身，肺腎是矣”。重視升降浮沉，強調藥性之異、藥味之別，強調用藥隨四時升降，順應自然界時令氣候的變化而適時應用。明代李時珍在《本草綱目》中曰：“酸咸無升，辛甘無降，……此升降浮沉之義也。”“引之以酒，則浮而上至巔頂……是升降在物亦在人也。”提出藥物的升降浮沉可相互轉化，受配伍、炮制影響，強調“升降浮沉則順之，寒熱溫涼則逆之”。名老中醫趙紹琴靈活運用升降散、梔子豉湯等經典方劑，善用藥物升降之性火郁發之、宣暢氣機、透熱轉氣、因勢利導，擴大了這一理論的應用領域[9]。

2 升降浮沉藥性理論剖析升降散

多數學者考究認為升降散首見于明代龔廷賢所著的《萬病回春·卷二·瘟疫》所載的“內府仙方”：“僵蠶二兩，姜黃二錢半，蟬蛻二錢半，大黃四兩。以姜汁打糊為丸，蜜水調服；用治腫項大頭病，蝦蟆瘟病。”[10-12]而后經《傷暑全書》《二分晰義》演變改良，藥物組成、用量、劑型、用法及立法功效方面發生變化[13]，最終其由清代楊璿更名為升降散，針對火郁的關鍵病機及溫邪雜氣交合[14]，表里三焦拂郁，壅塞氣機的病理形式，從“清”“瀉”論郁熱透達，一則升氣之清、邪之清，降氣之濁、邪之濁，二則降瀉三焦里熱、透散肌膚之表熱，表里同解；從“氣”“血”論氣之升降，調解氣分，清涼營血，氣營同治[15]；以達宣泄郁熱、升清降濁、表里雙解、氣血并治的治疫之術[16]。

2.1 僵蠶、蟬蛻主升、浮

方中僵蠶性平，調和、辛散、咸軟，《本草發揮》謂：“氣味俱薄，體輕浮而上升，陽也。”《本草新編》云：“味咸、辛，……升也，陰中之陽也。”既散清氣于上，升陽中之陽，又散滯濁，“辟一切怫郁之邪氣”得清化之氣，故僵而不腐。蟬蛻為土木余氣所化，其體輕浮，其氣輕虛，“其氣清虛，故主療一切風熱之癥”[17]。且善飛行，飛者升兼走絡中氣分。僵蠶、蟬蛻合用，其意深遠：①辟疫氣，散郁結；②開達氣機，升清降濁；③祛風除濕，清熱化痰；④作引經藥，直達病所[18]；⑤藥性不烈，避傷陰化燥之嫌；⑥兩者味辛涼皆作用于肌表，純走氣分[19]，不僅能夠宣散上焦之邪從表而解，而且阻止邪氣下傳。

2.2 姜黃、大黃主降、沉

姜黃因其“苦多辛少”，為下氣、降瀉之品。“味苦辛性寒”。苦能泄熱，辛能散結，兼入氣血，活血行氣而止痛，且治療外感時疫而出現的癰腫、熱痛，發揮制其性存其用之功[20-21]。用量雖輕，卻起著權衡升降之效。大黃氣味俱厚藥性趨下沉降，以利熱下達而解，此方重用大黃，意在瀉火解毒，導其里熱，姜黃與大黃合用：①降陰中之濁陰；②散里郁，化瘀結；③皆入血分，涼營導熱而出；④作用于中、下焦，有透、通、泄、下之功，給邪以出路[22-23]。

2.3 黃酒上行、蜂蜜潤下

黃酒味甘性熱，呈上行之勢，在此方中一則祛邪外散；二則防病患驟服格拒；三則引君、臣至病所。蜂蜜味甘性涼，具潤下之功，以蜜為導，其效有二：①寓補于功，取其補益之用，扶正氣，滋陰液；②用蜜調和，增清熱散毒之效。黃酒、蜂蜜為引導，借黃酒上行與蜂蜜潤下之性，使氣機通暢，以達平衡[4,24]。藥方雖簡，制方嚴謹，有升有降，協同制約，雙向調節周身氣機[25]，使熱壅郁結之玄府得以宣暢通利，溫熱濁毒無由再作，疫氣流毒乍散。

3 升降散治療兒童急性化膿性扁桃體炎

急性化膿性扁桃體炎中醫命名“爛乳蛾”，屬“急乳蛾”范疇。究其病因病機，普遍醫家認為是由于小兒臟腑嬌嫩、腠理疏松、衛氣不固、外邪侵襲、搏結咽喉而發病；飲食、調護失宜，嗜食肥甘厚膩之品，肺胃熱毒熾盛搏結于喉核，氣血壅滯，邪熱煉灼而致血敗肉腐成膿；小兒屬純陽之體，外受邪毒，入里化熱化火為毒。熱毒蘊于內，煎灼津液，煉液成痰，痰毒搏結于咽喉，脈絡不暢，氣血運行受阻，壅滯不通而成血瘀，灼腐肌膜，導致咽喉腫痛，喉核腫大或腐敗成膿。也有少數醫家也從濕熱[26]、玄府理論[27]、虛寒[28]等角度進行探索兒童急性化膿性扁桃體炎。筆者認為本病致病關鍵在于郁熱。邪氣外襲，從口鼻而入，肺之門戶先受之，搏于咽喉，阻滯氣機，使火熱之邪不得宣散，礙于臟腑，清濁不分，內外同病。正邪交爭，陽氣被遏，侵擾氣營而發熱；火郁熱毒內擾，升降失調，其氣上沖熏灼咽喉或火郁日久生痰生瘀，氣滯血瘀，脈絡閉阻而發喉核紅腫化膿、淋巴結腫大；郁熱不舒，三焦不暢可出現嘔吐、便結等里熱之證，治療上強調調暢氣機為基本準則，透表、通里、泄熱、下火，辨證論治，選用升降散隨癥加減，療效顯著。

4 驗案舉隅

患兒劉某，男，5歲。2020 年12 月10 日以“發熱、咽痛3 日。”為主訴就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）兒科門診。患兒3 d 前無明顯誘因出現發熱，體溫波動在37.7～38.9℃，熱時無寒戰及抽搐，伴咽痛，無咳嗽，無聲音嘶啞，無嘔吐及腹瀉。家長予美林、蒲地藍消炎口服液治療，效果欠佳。遂于我院門診就診，刻下癥：發熱，體溫38.5℃，咽痛，鼻流濁涕，納差，小便短赤，大便3 日未行。查體：神清，精神欠佳，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，其上可見黃白色膿性分泌物，雙側頜下可觸及多個腫大淋巴結，有觸痛，活動度可，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心肺（-），肝脾肋下未觸及。中醫診查情況：舌紅，苔黃膩，脈數。血常規+C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）示：白細胞16.47×109/L，中性粒細胞百分比76.25%，CRP：60.82 ng/L。西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫診斷：急乳蛾（熱毒壅盛證）。處方：炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、姜黃6 g、酒大黃6 g、桔梗10 g、連翹15 g、玄參10 g、黃芩10 g、牛蒡子10 g、赤芍10 g、生石膏15 g。3 劑，水煎服，毎日1 劑，每劑濃煎為300 ml，毎日4 次頻服。另囑患兒及家長注意休息，清淡飲食，忌油膩辛辣刺激之物。

2020 年12 月13 日二診：家長代述服藥后熱稍退，當日解下大便1 次。刻診患兒今日體溫最高37.6℃，咽痛緩解，無流涕，食欲好轉，小便尚可，大便略稀，日1～2 行。查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，其上可見少許膿性分泌物。處方：上方去生石膏，加天花粉10 g，共3 劑。

2020 年12 月16 日三診：患兒體溫正常，咽痛不顯，無流涕，納可，二便尚可。查體：咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物，復查血常規+CRP：白細胞4.56×109/L，中性粒細胞百分比23.15%，CRP<5.0 ng/L。處方：麥冬10 g、沙參10 g、玄參10 g、淡竹葉10 g、天花粉10 g、連翹15 g、赤芍10 g，焦三仙15 g。共4 劑，服藥后復診患兒諸癥消失，隨訪1個月未見復發。

按語：小兒衛外不固，風熱邪氣侵犯肺衛，咽喉為肺胃之門戶，易為之所連累，邪熱蘊結于咽喉，從而引發本病，出現發熱、咽痛、鼻流濁涕。觀其本質，郁熱所致，治當清熱透郁、調暢氣機，兼顧解毒散結、通腑泄熱，故選用升降散為主方，隨癥加減。基于其藥性理論，僵蠶、蟬蛻其性升散，質輕去實，既可退熱，又可散郁；姜黃、大黃其性沉降，瀉熱散結，化瘀止痛，且大黃瀉火解毒，使瀉熱下達而解；四藥相伍，有升有降，宣泄郁熱、升清降濁。方中加石膏解肌除熱，瀉肺胃之氣分實熱；黃芩清肺火，消癰腫；連翹質輕，疏上焦風熱，解瘡毒，散瘀結；玄參、赤芍、牛蒡子清熱解毒、利咽消腫；桔梗宣肺祛痰，利咽排膿，載藥上行，使諸藥到達病所。

二診去生石膏，小兒脾常不足，恐傷其胃氣，故去生石膏，邪去而未盡，故守原方3 劑，增清熱解毒利咽之功，恐留邪而不去。加天花粉，既助清熱解毒消癰排膿，又能養陰生津。三診諸癥皆平，邪去津傷，宜選沙參、麥冬、天花粉養陰和胃生津之品；連翹、玄參、赤芍祛除余邪熱毒；淡竹葉導熱下行，使熱從小便而走；焦三仙健脾和胃，顧護脾胃，以防復感。

5 小結

兒童急性化膿性扁桃體炎雖較常見，但若治療不當則可能出現反復遷延，累及周圍器官出現炎癥、膿腫甚至并發心肌炎、腎炎等，西醫多以抗感染、對癥治療為主[29-30]。近幾年研究發現中醫中藥在治療本病上具有一定的優勢。筆者從其中醫發病的關鍵病機著手，強調平衡氣機的關鍵治則，著手于升降散有升有降、浮沉對應的藥性理論，靈活運用此方治療兒童急性化膿性扁桃體炎，不僅為藥性理論在兒科臨床實踐中應用提供了新的途徑，同時也拓展了升降散在醫療活動和研究中的應用思路。