瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗因素分析

李 奕 晉興林 蔣玉芬

安徽省淮北市婦幼保健院產科，安徽淮北 235000

隨著我國醫療技術的不斷提高，越來越多的產婦采用剖宮產的方式進行分娩，其可降低嬰兒死亡率[1-2]。瘢痕子宮指剖宮產術后，子宮受過創傷遺留下的瘢痕。剖宮產后女性可能會面臨再次妊娠分娩的問題，目前臨床中對瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇何種分娩方式是臨床研究的重要問題[3-4]。對于瘢痕子宮再次妊娠產婦在行陰道分娩時應注意把握其相關適應證[5]，以保證產婦及嬰兒的安全。為了解瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩的相關因素，本研究通過對在安徽省淮北市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）進行分娩的有剖宮史瘢痕子宮產婦的臨床資料進行回顧性分析，探討瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月至2021 年4 月在我院進行分娩的246 例有剖宮史瘢痕子宮產婦的臨床資料。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

納入標準：符合陰道試產指征[6-7]；上次分娩方式為剖宮產，且至本次妊娠間隔時間＞2 年；既往有1 次剖宮產史；年齡＞20歲；足月單胎妊娠；胎兒生命體征平穩；子宮瘢痕位置位于子宮下段橫切位置；子宮創口愈合良好；孕婦及家屬有強烈經陰道分娩試產意愿；臨床資料完整。

排除標準：合并子宮腫瘤疾病；聽力、語言交流障礙，無法配合陰道試產；合并精神疾病或認知功能障礙；分娩前1個月消化道、呼吸道明顯感染；合并血液系統疾病。

1.2 臨床資料收集

收集影響瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗結果的有關資料，主要包括年齡、臨產前體重指數（body mass index，BMI）、孕齡、上次剖宮產至本次分娩時間、定期產檢、臨產入院、妊娠合并癥、使用宮縮劑、子宮肌瘤剔除史、合并胎盤前置、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分[8]（主要包括子宮頸硬度、宮口擴張度、子宮頸口位置、子宮頸管消退程度、嬰兒先露位置，滿分為13 分，其評分越高，表示試產的成功率越高）。

1.3 試產失敗定義

①加強宮縮后，產程無進展；②不均傾位及高直位頭位難產；③胎兒有宮內窘迫征象；④產婦有先兆子宮破裂征象。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析探討影響瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的相關因素。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under the curve，AUC）評價臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的預測價值。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道分娩試產結果

246 例有剖宮史瘢痕子宮產婦，經陰道分娩試產成功198 例，失敗48 例（其中2 例胎頭下降停滯、10 例產程停滯、29 例胎兒宮內窘迫、4 例先兆子宮破裂、1 例宮內感染、2 例胎盤早剝），試產失敗率為19.51%。

2.2 兩組臨床資料比較

試產失敗組臨產前BMI、合并妊娠合并癥占比高于試產成功組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。試產失敗組子宮下段肌層厚度、臨產前子宮頸Bishop 評分低于試產成功組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產的影響因素分析

以臨產前BMI、子宮下段肌層厚度、臨產前子宮頸Bishop 評分（均為連續變量）及合并妊娠合并癥（是=1，否=0）為自變量，瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產結果為因變量（試產失敗=1，試產成功=0），進行logistic 回歸。結果顯示，臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分為影響瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的相關因素（OR=3.688、2.878、3.983，P ＜0.05）。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產的影響因素分析

2.4 臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的預測價值

ROC 曲線分析顯示，臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分預測瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的最佳截斷值分別為27.85 kg/m2、2.21 mm、6.92 分，AUC 分別為0.619、0.733、0.777。見圖1。

3 討論

瘢痕子宮者再次妊娠時，由于子宮增大，子宮瘢痕處肌層變薄致使順應性能較差[9-10]。子宮瘢痕破裂是瘢痕子宮產婦再次妊娠分娩的最大危險[11-12]，故而對瘢痕子宮產婦再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產目前仍存在爭議。

本研究結果中，瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩試產失敗率為19.51%，本研究結果與賴文君等[13]研究報道結果相近，進一步證實瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道分娩試產失敗率較高，需引起醫護人員的注意。本研究結果顯示，試產失敗組臨產前BMI、合并妊娠合并癥占比均高于試產成功組，子宮下段肌層厚度、臨產前子宮頸Bishop 評分則均低于試產成功組，并經logistic 回歸分析結果顯示，臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分均為影響瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的相關因素，臨床中控制各因素對該類產婦的影響，以降低陰道分娩試產失敗的發生率，與既往研究[14-16]結果相近。ROC曲線分析顯示，臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分預測瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的AUC 分別為0.619、0.733、0.777，提示臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分對瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的預測效能較高，可作為預測該類患者經陰道分娩試產失敗的重要參考指標。臨產前BMI 是陰道試產失敗的影響因素之一，可能是由于體重偏高的產婦子宮收縮乏力問題較為嚴重，致使第二產程時間延長，進而增加陰道分娩試產失敗的發生率[17-19]。子宮下段肌層厚度是評估子宮瘢痕愈合效果的重要指標[20-22]，瘢痕愈合程度則為影響陰道試產結局的主要影響因素，子宮下段肌層厚度＜3.9 mm 與陰道分娩試產失敗密切相關[23]。臨產前子宮頸Bishop 評分主要包括子宮頸口位置、子宮頸硬度及子宮擴張度等，其

評分越低表示產婦子宮頸的成熟度越低，陰道分娩試產的成功率就越低[24-26]。

綜上所述，臨產前BMI、子宮下段肌層厚度及臨產前子宮頸Bishop 評分均為影響瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩試產失敗的有關因素，建議在臨床中醫護人員應對剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦進行綜合評估，選擇合適的分娩方式。