Dragon評(píng)分對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

朱少文 劉仕武 盧展宏

廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東英德 513000

國(guó)內(nèi)外指南[1-2]一致認(rèn)為靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）超早期治療中最有效的治療手段。但是只有一部分靜脈溶栓后的患者獲得良好的結(jié)局[3]，同時(shí)靜脈溶栓也存在出血轉(zhuǎn)化等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。研究表明，只有約1/3 接受靜脈溶栓的患者獲得有效再灌注， 最終獲得較好的結(jié)局[4-5]。 如果醫(yī)生接診AIS 患者前能快速預(yù)測(cè)預(yù)后，就能協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療決策，同時(shí)有利于與患者、家屬進(jìn)行溝通。 對(duì)于溶栓后預(yù)后不佳的患者，早期進(jìn)行預(yù)測(cè)，及時(shí)采取能讓患者獲益的其他治療方式，如神經(jīng)血管介入治療等。 為了預(yù)測(cè)AIS 溶栓的預(yù)后，Strbian等[6]基于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、血糖、影像學(xué)等因素設(shè)置的Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)工具，具有較高的準(zhǔn)確性。 國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[7]也提示Dragon 評(píng)分能夠較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)rt-PA 靜脈溶栓的臨床預(yù)后，但由于Dragon 評(píng)分系統(tǒng)是基于西方人種及rt-PA 溶栓藥物設(shè)置的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，而在我國(guó)廣大的基層醫(yī)院，尿激酶仍是主要的溶栓的藥物， 國(guó)內(nèi)對(duì)于驗(yàn)證Dragon 評(píng)分量表預(yù)測(cè)尿激酶溶栓預(yù)后的研究較少。本研究根據(jù)AIS 溶栓前的Dragon 評(píng)分以及隨訪其溶栓后1 個(gè)月的預(yù)后結(jié)局， 進(jìn)一步分析Dragon 評(píng)分高低與溶栓預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，以幫助指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2020年10月31日于廣東省英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的82 例接受尿激酶1 000 000 單位靜脈溶栓的AIS 患者作為研究對(duì)象，其中男52 例，女30 例；年齡42～88 歲，平均（67.06±13.37）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者第一診斷為AIS；②患者年齡≥18 歲；③患者起病到入院≤6 h；④患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》規(guī)定的靜脈溶栓適應(yīng)證[1]，并排除溶栓禁忌證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作者；②出血性卒中者。 所有患者溶栓后24 h 復(fù)查頭顱CT 或MRI。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

所有入選病例按AIS 診療規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)檢查治療，進(jìn)行Dragon 評(píng)分，該評(píng)分包括：顱腦CT 有無(wú)病灶同側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征或早期梗死征象、梗死前的改良Rankin 評(píng)分（modified Rankin score，mRS）、年齡、發(fā)病時(shí)的隨機(jī)血糖、發(fā)病到接受溶栓的時(shí)長(zhǎng)、發(fā)病時(shí)的NIHSS 評(píng)分，每項(xiàng)逐一評(píng)分、各項(xiàng)相加所得總分即為Dragon 評(píng)分（表1）。同時(shí)隨訪患者接受靜脈溶栓1個(gè)月后的mRS 評(píng)分，數(shù)據(jù)收集及評(píng)分由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師完成，參與病例收集和評(píng)分的人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)， 進(jìn)行溶栓1 個(gè)月后mRS 評(píng)分的研究人員對(duì)入院時(shí)Dragon 評(píng)分不知情。

表1 Dragon 評(píng)分

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集每例患者溶栓前的Dragon 評(píng)分及隨訪其1個(gè)月后的mRS 評(píng)分， 以mRS 評(píng)分高低為預(yù)后評(píng)定指標(biāo)[8]，定義mRS＜3 分為良好預(yù)后，mRS＞4 分為不良結(jié)局[9-10]，mRS 評(píng)分為3～4 分的患者不納入預(yù)后評(píng)價(jià)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理評(píng)價(jià)Dragon 評(píng)分總分預(yù)測(cè)不同結(jié)局（良好結(jié)局或不良結(jié)局）的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Dragon 評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)不同結(jié)局的準(zhǔn)確性采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）的方法分析。

2 結(jié)果

2.1 82 例患者的Dragon 評(píng)分

82 例患者的Dragon 評(píng)分為0～7 分， 其中不良結(jié)局（mRS 評(píng)分＞4 分）17 例（其中死亡5 例），良好結(jié)局（mRS 評(píng)分＜3 分）57 例（表2）。

表2 82 例患者的Dragon 評(píng)分與預(yù)后情況（例）

2.2 Dragon 評(píng)分與mRS 評(píng)分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Dragon 評(píng)分與溶栓1 個(gè)月后的mRS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.801，P＜0.001）。

2.3 Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)靜脈溶栓后不良預(yù)后的價(jià)值

根據(jù)入院時(shí)Dragon 評(píng)分繪制ROC 曲線，判斷其對(duì)于不良預(yù)后的診斷價(jià)值，對(duì)應(yīng)的AUC 值為0.980（95%CI=95.21%～100.77%），P＜0.001； 最佳界值為0.865，Dragon 評(píng)分＞4 分時(shí)預(yù)測(cè)最佳，預(yù)測(cè)的敏感度為92.3%，特異度為94.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為98.5%。 Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC 曲線如圖1。

2.4 Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)靜脈溶栓后良好預(yù)后的價(jià)值

根據(jù)Dragon 評(píng)分繪制ROC 曲線，判斷其對(duì)于良好預(yù)后的診斷價(jià)值，對(duì)應(yīng)的AUC 值為0.866（95%CI=77.83%～95.43%），P＜0.001；最佳界值為0.585，Dragon評(píng)分＜3 分時(shí)預(yù)測(cè)最佳，其敏感度為76.0%，特異度為82.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.5%，陰性預(yù)測(cè)值為88.7%。Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)良好預(yù)后的ROC 曲線如圖2。

3 討論

2012年Strbian 等[6]基于入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分、血糖水平等要素構(gòu)建的Dragon 評(píng)分系統(tǒng)， 用來(lái)預(yù)判AIS 靜脈溶栓患者的結(jié)局情況， 有較好的準(zhǔn)確性，其評(píng)分量表簡(jiǎn)單容易操作，各項(xiàng)目在溶栓前能夠快速獲得，內(nèi)容涵蓋了預(yù)后不良主要的危險(xiǎn)因素（如年齡、卒中嚴(yán)重程度NIHSS 評(píng)分、發(fā)病時(shí)間、血糖），并納入影像學(xué)CT 檢查結(jié)果，研究根據(jù)Dragon 評(píng)分的高低來(lái)提前判斷靜脈溶栓后3 個(gè)月的預(yù)后，其中mRS≤2 分為良好預(yù)后、mRS≥5 分為不良預(yù)后。 最終結(jié)果表明， 根據(jù)Dragon 評(píng)分系統(tǒng)（0～10 分）的高低，進(jìn) 行預(yù)判靜脈溶栓后3個(gè)月的預(yù)后，具有非常高的準(zhǔn)確性，ROC 曲線下面積為0.84（95%CI=0.80～0.87）。 評(píng)分越高，出現(xiàn)不良預(yù)后概率越高，Dragon 評(píng)分為8～10 分，基本為不良預(yù)后，同時(shí)在前瞻性驗(yàn)證人群中的結(jié)果進(jìn)一步支持Dragon 評(píng)分系統(tǒng)的可靠性[6]。

本研究根據(jù)Dragon 評(píng)分量表的標(biāo)準(zhǔn)，收集82 例AIS 尿激酶溶栓的病例進(jìn)行研究，以Dragon 評(píng)分和溶栓1 個(gè)月后的mRS 評(píng)分為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。 結(jié)果顯示Dragon 評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)尿激酶溶栓1 個(gè)月后良好預(yù)后（mRS＜3 分）及不良預(yù)后（mRS＞4 分）。 當(dāng)Dragon 評(píng)分＜3 分時(shí)預(yù)測(cè)良好預(yù)后最佳， 其敏感度為76.0%，特異度為82.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.5%，陰性預(yù)測(cè)值為88.7%； 當(dāng)Dragon 評(píng)分＞4 分時(shí)預(yù)測(cè)不良預(yù)后最佳，敏感度為92.3%，特異度為94.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為98.5%。 本研究根據(jù)Pearson相關(guān)系數(shù)法進(jìn)一步驗(yàn)證了Dragon 評(píng)分與預(yù)后mRS評(píng)分的相關(guān)性，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，本研究的ROC 曲線下面積高于目前國(guó)內(nèi)的報(bào)道結(jié)果[10-11]，考慮與目前溶栓指南更新有關(guān)， 指南把輕型致殘性卒中納入溶栓中，本研究納入了部分輕型卒中的病例，獲得良好結(jié)局。

因此，筆者認(rèn)為，當(dāng)Dragon 評(píng)分＞4 分時(shí)，意味著單純靜脈溶栓難以獲得良好預(yù)后。 此時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早考慮其他血管內(nèi)介入治療手段，而對(duì)于無(wú)法開(kāi)展介入治療的基層醫(yī)院，可在靜脈溶栓的過(guò)程中轉(zhuǎn)送患者至有介入條件的高級(jí)卒中中心，為患者創(chuàng)造其他有效治療的機(jī)會(huì)。 但是，靜脈溶栓仍是目前時(shí)間窗內(nèi)AIS 最有效的治療手段，Dragon 評(píng)分＞4 分并不是靜脈溶栓的禁忌證，醫(yī)師在臨床工作中仍不能根據(jù)量表決定是否溶栓[12]，因此，不能因Dragon 評(píng)分高就排除靜脈溶栓，而應(yīng)在靜脈溶栓后積極為患者創(chuàng)造其他有效治療的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步改善預(yù)后；同時(shí)，在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師也可以根據(jù)量表評(píng)估的內(nèi)容加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少因預(yù)后不良導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾。Dragon 評(píng)分相比其他評(píng)分模型如iscore、ASPECTS 等，臨床上用iscore 評(píng)分更多的是預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，較少用于預(yù)測(cè)溶栓后不良結(jié)局；國(guó)內(nèi)也有研究[15-16]提示ASPECTS評(píng)分預(yù)測(cè)缺血性卒中靜脈溶栓后預(yù)后稍優(yōu)于Dragon評(píng)分，并能預(yù)測(cè)溶栓后出血轉(zhuǎn)化，但ASPECTS 評(píng)分受限于閱片者主觀意向，容易出現(xiàn)偏倚。 Dragon 評(píng)分的內(nèi)容相對(duì)客觀，更容易操作，同時(shí)在溶栓前無(wú)需增加額外化驗(yàn)檢查，不因評(píng)分操作增加AIS 患者到院至使用靜脈溶栓藥物的時(shí)間。

尿激酶為一種活性蛋白， 由健康人新鮮尿液提取，無(wú)抗原性，具有不良反應(yīng)較少、價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛[17-19]，特別在廣大基層醫(yī)院。本研究結(jié)果顯示，Dragon 評(píng)分預(yù)測(cè)急性AIS 尿激酶靜脈溶栓1個(gè)月后預(yù)后有較高的準(zhǔn)確性，Dragon 評(píng)分越高，預(yù)后越差[20]，同時(shí)國(guó)內(nèi)也有研究提示對(duì)大血管閉塞性急性缺血性腦卒中進(jìn)行靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓的預(yù)后亦有預(yù)測(cè)作用[21]。 本研究的樣本量較少，Dragon 評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)尿激酶靜脈溶栓患者預(yù)后的準(zhǔn)確性有待今后多中心大樣本進(jìn)一步研究。