經皮穴位電刺激對髖關節置換術患者術后轉歸的meta 分析

楊 敏 嚴春文 邢葉紅 潘 莉

1.廣州中醫藥大學附屬海南中醫院骨二科，海南海口 570203；2.廣州中醫藥大學附屬海南中醫院手術室，海南海口 570203；3.廣州中醫藥大學附屬海南中醫院醫院辦公室，海南海口 570203

髖關節置換術（hip arthroplasty，HA）是通過重塑關節治療髖部骨折和終末期關節炎的主要手段[1]。盡管HA 現已較為成熟，患者術后的恢復情況依然面臨著挑戰，16%～45%的關節置換術患者在術后出現認知功能障礙，超過60%的患者在術后經歷重度疼痛[2-4]，嚴重影響其后續的康復進程。因此，亟須尋找安全且有效的治療手段。經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是將電刺激與針刺結合的新型穴位刺激療法[5]。目前在臨床已得到廣泛應用，但關于其效果仍存在爭議[6-8]。為進一步客觀評價TEAS 對HA 后患者轉歸的影響，此次將檢索國內外隨機對照試驗進行meta 分析，為臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Medline 和Ovid 數據庫，檢索時限為建庫至2021 年7 月。中文檢索詞：經皮穴位電刺激，穴位電刺激，髖關節置換術，人工髖關節假體植入術。中文檢索式為（經皮穴位電刺激or 穴位電刺激） and（髖關節置換術or 全髖關節置換術or 人工髖關節假體植入術or 股骨頭置換術）；英文檢索詞：transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS，TAES，acustimulation，hip arthroplasty，Arthroplasties，Replacement，hip。

1.2 研究方法

1.2.1 納入標準 ①文獻類型：國內外以中英文形式公開發表的關于TEAS 對HA 患者術后康復的隨機對照試驗。②研究對象：接受HA 的患者。③干預措施：試驗組采取經皮穴位電刺激治療，對照組為假刺激或空白對照。④結局指標包括視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、芬太尼累計用量、簡易精神狀況檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分、術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）發生率、S100β 蛋白、動脈血氧含量、頸內靜脈血氧含量、動脈動混合靜脈血氧含量差、白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α、不良反應發生情況。

1.2.2 排除標準 ①綜述、個案、動物實驗和專家經驗。②缺乏重要信息和數據的文章、研究方案和會議文摘。③重復發表的文章。④并發其他重要器官組織疾病。

1.3 文獻資料提取及質量評價

兩名獨立研究者分別篩選文獻，確定最終納入研究的文章，提取信息和整理數據。未直接提供所需數據的文章，將根據Cochrane 手冊對數據進行轉換計算，采用GetData 提取圖片數據。同時，根據Cochrane系統評價手冊中的6 個方面：隨機序列產生、分配隱藏、盲法、數據完整性、選擇性報告和其他偏倚來源對文獻質量進行綜合評價。

1.4 統計學方法

使用軟件Revman 5.3 進行meta 分析。二分類變量采取比值比（odds ratio，OR）來表示，由于本研究指標均采用統一的測評工具，選取加權均數差（mean difference，MD）進行分析，采用95%置信區間（confidence interval，CI）作為效應量。采用I2值和P 值評價異質性。若P ≥0.5，I2≤50%，說明異質性較小，采用固定效應模型；若P ＜0.5，I2＞50%，說明異質性較大，采用隨機效應模型。繪制漏斗圖評價是否存在發表偏倚。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索

最終納入16 篇[6-21]，共涉及1039 例患者，分別為試驗組519 例和對照組520 例。篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 文獻基本特征和質量評價

納入的16 篇[6-21]文獻均以中文發表。有12 篇[6,8-10,12-19]文獻通過隨機數字表法實現隨機，1 篇[20]進行隨機區組化設計，1 篇[21]通過簡單隨機數字實現隨機，剩余2 篇[7,11]文獻未提及具體實現隨機方法。僅1 篇[7]文獻采取密閉信封避免分配隱藏，2 篇[13,15]文獻采取雙盲法。納入文獻基本特征見表1。文獻質量見圖2。

圖2 納入文獻風險偏倚總結

表1 納入文獻基本特征

2.3 meta 分析

2.3.1 兩組不同時間點VAS 評分及芬太尼累積用量比較 共10 項研究[6-7,9-12,14-15,19,21]報道了VAS 評分，2 項研究[11,15]報道了芬太尼累積用量。試驗組術后12、24、48 h 的VAS 評分均低于對照組（P ＜0.05）。兩組術后24、48 h 的芬太尼累積用量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分及芬太尼累積用量比較

2.3.2 兩組不同時間點炎癥因子水平比較 3 篇[6,8-9]文獻報道了TEAS 治療HA 患者術后的IL-1β 水平，5 篇[6,8-9,16-17]文獻報道了TEAS 治療HA 患者術后的IL-6 水平，3 篇[13,16-17]文獻報道了TEAS 治療HA 患者術后的IL-10 水平，4 篇[6,8-9,17]文獻報道了TEAS 治療HA 患者術后的腫瘤壞死因子-α 水平。試驗組術后24、72 h 的IL-1β 均低于對照組，術后24 h 的腫瘤壞死因子-α 水平低于對照組，術后2 h 以內及術后24、72 h 的IL-6、IL-10 均低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點炎癥因子水平比較

2.3.3 兩組不同時間點認知功能和腦部代謝相關指標比較 共6 篇[6,9-10,14,16,18]文獻報道了MMSE 評分，7 篇[6,8-10,14,16,19]文獻涉及POCD 發生率，2 篇[13,16]文獻涉及S100β 蛋白，2 篇[14,20]文獻報道了動脈血氧含量，2 篇[14,20]報道了頸內靜脈血氧含量，2 篇[14,20]報道了動脈動混合靜脈血氧含量差。試驗組術后72 h MMSE 評分高于對照組，術后24、72 h POCD 發生率低于對照組，術后S100β 蛋白低于對照組，降壓開始后20、40 min及停止降壓后20 min 的頸內靜脈血氧含量高于對照組，降壓開始后20 min 動脈動混合靜脈血氧含量差低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點認知功能和腦部代謝相關指標比較

2.3.4 兩組不良反應發生情況比較 有5 項[7,11-12,15,19]研究報道了不良反應，試驗組惡心嘔吐和眩暈的發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較

2.3.5 發表偏倚 涉及術后24、48 h 的VAS 評分的文獻有10 篇[6-7,9-12,14-15,19,21]，以此繪制漏斗圖，可見文獻分布基本對稱。見圖3。

圖3 發表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究納入的文獻[6-21]質量為中上水平，大部分對照組設計為假刺激[6,9-13,15-17,19-20]，降低了潛在負性效應。其次，本研究選取的結局指標含有部分客觀評價指標，減少了臨床評價過程中出于主觀考慮因素對結果產生的偏倚，分析結果具有一定的參考價值。HA 患者在微血管循環不暢和炎癥反應等原因可引起術后疼痛[22]。本研究納入文獻[6-21]均采用疏密波，兩組波形的輪流組合使用可以維持強效而持久的鎮痛效果。低頻電刺激可增加內源性阿片類物質的釋放，抑制乙酰膽堿和P 物質的釋放，干擾疼痛敏感程度，同時高頻電刺激可以使脊髓釋放強啡肽[23]。此外，納入文獻[6,8-11,14-15,21]選穴多含合谷和內關穴，針刺合谷穴可刺激雙側前扣帶回區、枕葉等與鎮痛相關的腦區產生鎮痛效果[24]。而內關穴為八脈交匯之要穴，針刺此穴可暢通三焦氣機以理氣鎮痛[25]。此外，IL 和腫瘤壞死因子可反映機體的炎癥水平[26]。腫瘤壞死因子-α 作為炎癥反應發生時最早出現的和最敏感的炎癥因子，能介導激活IL-6，IL-6 也能促使前者釋放，形成一種惡性循環[27]。有研究表明，針刺可抑制不同通路免疫炎性反應，發揮免疫抗炎作用[28]。

本研究中納入文獻[6-21]中大量應用的麻醉鎮痛藥物，導致抑制腦部代謝，加之患者本身中樞神經系統儲備能力下降，手術創傷、應激等均可引起神經遞質的損害及中樞神經系統代謝性障礙，使POCD 發生率增高，預后遷延[29]。TEAS 可通過降低血漿中的內皮素，增強活性物質的作用，提高腦組織缺氧的耐受程度，保護腦功能。TEAS 還可以通過增加人體抗氧化酶活性，減少丙二醛等有害代謝產物的生成，以減輕缺血再灌注損傷，保護腦組織，同時輔助降低患者應激時交感神經興奮水平，抑制兒茶酚胺分泌和海馬體炎癥反應的發生，降低腦內小膠質細胞的活化程度，改

善認知功能，其產生的“得氣感”可激活大腦認知功能區域，幫助大腦高速進行信息處理[30]。內關和合谷都具有寬中理氣、和胃降逆、調節腸胃的功能[31]。現代醫學關于此的作用機制尚未十分明確，有研究認為，TEAS可能通過激活腎上腺素受體，改變內源性阿片類物質5-羥色胺3 的傳遞，從而降低術后惡心嘔吐的發生率[32]。

本研究具有以下局限性：①納入的文獻總體質量雖為中上，但大部分研究未采取盲法，增加了出現各種偏倚的概率，造成研究結果的穩健性欠缺。②缺乏國外相關研究的比較，降低了研究結果的可推廣性。③認知功能的發展具有不確定性。④由于手術麻醉方式、圍手術期抗生素用量、操作時機、治療時長、次數、強度和施治穴位上都存在不同程度的差異，難以準確判斷異質性的來源，可能主要與電刺激的頻率和強度較小、弱化了鎮痛效果有關[33]。

本研究初步證實經皮穴位電刺激能緩解髖關節置換術患者術后疼痛，可以控制炎癥因子水平，促進腦部代謝，減少POCD 發生率，降低患者術后惡心嘔吐和眩暈的發生率。未來需要更加大樣本、設計嚴謹和研究工具客觀準確的高質量隨機對照試驗提供有力的證據支持。