頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練對腦卒中患者不同條件下步行能力的影響

陳 靜，李景格，李博寧，劉笑萌，曹縵婷，李 輝

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州 310005；2浙江康復(fù)醫(yī)療中心，浙江杭州 310051

近年來腦卒中的發(fā)病率逐年增高。研究顯示，2016年25歲以上人群腦卒中終身風(fēng)險為24.9%［1］，中國人群總體的終身卒中風(fēng)險和男性的終身卒中風(fēng)險分別為39.3%和41.1%，在同項比較中均居于全球首位［2］。步行障礙是腦卒中后最為常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活活動。大多數(shù)腦卒中患者沒有達(dá)到日常活動或社區(qū)活動所必需的運(yùn)動能力，導(dǎo)致其難以參與有意義的活動，降低了患者對康復(fù)的滿意度［3］。研究顯示，腦卒中患者在雙重任務(wù)范式（double task，DT）下步行時的步態(tài)表現(xiàn)會更差，這種雙任務(wù)協(xié)調(diào)能力的下降會限制其獨(dú)立生活活動能力，并有較高的跌倒風(fēng)險［4］。康復(fù)訓(xùn)練雖能夠改善患者肢體運(yùn)動功能，但無法提供適應(yīng)性的步行策略，無法滿足雙任務(wù)或者復(fù)雜環(huán)境下的康復(fù)需求［5］。頭穴叢刺通過對腦的體表投影區(qū)和腧穴進(jìn)行刺激，可以有效改善腦卒中后認(rèn)知及肢體運(yùn)動功能［6］，但對于復(fù)雜條件下運(yùn)動功能障礙的改善情況尚無文獻(xiàn)報道。本研究采用頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練對腦卒中后步行功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，比較腦卒中患者在不同任務(wù)范式下步態(tài)變化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等編寫的《中國腦血管疾病分類2015》［7］有關(guān)缺血性腦血管病和出血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①Hachinski缺血評分（Hachinski ischemic score，HIS）≥8分；②蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）評分26～30分；③病情穩(wěn)定，獨(dú)立步行至少10 m；④首次發(fā)病，病程1～6個月；⑤年齡18～75歲；⑥受教育年限≥9年；⑦過去3個月內(nèi)未接受過康復(fù)治療；⑧患者及家屬知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識障礙或伴有嚴(yán)重視力、聽力及語言障礙；②存在其他限制步態(tài)的疾病；③患病前存在多種原因所致認(rèn)知障礙，如阿爾茨海默病、路易體癡呆等；④既往曾患有抑郁癥病史，或存在酒精、藥物濫用或依賴史；⑤不能依從研究程序。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情加重，不能繼續(xù)本研究；②依從性差，無法配合本方案實施；③研究中出現(xiàn)不能耐受，需中止治療；④出院、轉(zhuǎn)院或者死亡等原因?qū)е率гL。

1.2 一般資料

選擇2019年9月—2021年4月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院治療的非急性期腦卒中住院患者共78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組39例。2組性別、年齡、病程、MoCA評分、疾病類型、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會審查通過（審批號：ZSLL-KY-2019-054-01）。

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)39 39性別男22 21女17 18年齡/歲56.08±8.17 54.39±8.50病程/月3.97±2.24 3.90±2.28 MoCA/分27.00±1.12 27.12±1.11疾病類型腦缺血20 22腦出血19 17偏癱側(cè)左側(cè)21 20右側(cè)18 19

2 方 法

2.1 治療方法

2組均給予腦血管病常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制血糖、血壓、血脂等。

2.1.1 對照組 參照2017年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會等《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》［8］推薦方案對腦卒中患者進(jìn)行步行訓(xùn)練。主要包括抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練、站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。以上訓(xùn)練40 min/次，1次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

2.1.1.1 抗重力肌訓(xùn)練 患者在抗重力位進(jìn)行髂腰肌、股四頭肌、闊筋膜張肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿三頭肌肌力訓(xùn)練。

2.1.1.2 患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練 患側(cè)單腿負(fù)重練習(xí)以及不穩(wěn)定平面上的站位平衡練習(xí)。

2.1.1.3 患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練 指導(dǎo)患者以正確方式進(jìn)行步行，并穿戴吉恩步態(tài)訓(xùn)練鞋進(jìn)行監(jiān)測下的步態(tài)訓(xùn)練。

2.1.1.4 站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 采用平衡訓(xùn)練系統(tǒng)（美國Natus醫(yī)療公司，型號：SMART EquiTest）進(jìn)行前、后、左、右4個方向的重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用頭穴叢刺療法，1次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

2.1.2.1 取穴方法 本研究采用于致順教授頭部腧穴七區(qū)劃分法［9］，取頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)透刺。①頂區(qū)：前頂透百會，及其向左、右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針；②頂前區(qū)：囟會透前頂，及其向左、右各1寸及2寸的平行線向后透刺，共5針；③額區(qū)：神庭透囟會，及其向左、右各1寸和2寸的平行線向后透刺，共5針。

2.1.2.2 操作過程 由具有10年及以上臨床經(jīng)驗的針灸專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作。①囑患者仰靠坐位或坐位，予頭部穴區(qū)常規(guī)消毒。②使用華佗牌一次性針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）進(jìn)行頭穴叢刺。③定位上述穴區(qū)，針體與頭皮呈30°進(jìn)針刺至帽狀腱膜下，深約30 mm。④長留針6 h，每2 h捻轉(zhuǎn)行針1次，每針行針10 s，轉(zhuǎn)速200 r/min，以患者病變部位出現(xiàn)熱、麻、脹等感覺效果更佳。長留針期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。⑤治療結(jié)束后，押手固定穴位周圍皮膚，刺手夾持針柄輕輕轉(zhuǎn)動針身并快速出針。出針后用消毒干棉球按壓針孔片刻。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 步態(tài)參數(shù) 采用吉恩步態(tài)檢測評估與訓(xùn)練系統(tǒng)（大連乾函科技有限公司，型號：GB-BI-20181）進(jìn)行步態(tài)參數(shù)測量。測試前，研究者幫助患者穿戴步態(tài)監(jiān)測設(shè)備，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行單任務(wù)步行（single task walk，STW）和雙任務(wù)步行（daul-task walk，DTW）。STW時以平常走路速度直線行走10 m；DTW時以平常走路速度直線行走，同時進(jìn)行91～99隨機(jī)數(shù)減7的遞減運(yùn)算，并大聲說出，直至行走10 m。①啟動儀器后，囑患者在安靜寬敞的走道進(jìn)行STW，使患者適應(yīng)儀器；②重復(fù)上述步驟，記錄步幅、步長、步速、步頻、跨步時間、支撐時間、擺動時間等步態(tài)參數(shù)；③患者進(jìn)行DTW，測量以上步態(tài)參數(shù)。

2.2.2 日常生活活動能力評定 采用日常生活活動能力評定量表（activitiesof daily living scale，ADL）［10］，評定內(nèi)容包括基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）評分（8項）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）評分（12項），分值越高表示日常生活活動能力越低。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)采用（±s）表示，患者在不同任務(wù)范式下的步態(tài)參數(shù)比較采用配對t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療完成情況

研究過程中對照組和觀察組分別有5例、6例中止或脫落，無法完成全部治療，最終對照組、觀察組分別納入34例、33例。

3.2 治療前不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較

與STW范式比較，DTW范式下患者步幅、步長、步速、步頻、擺動時間均明顯減少，跨步時間、支撐時間均明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of gait parametersbetween different task paradigms（±s）

表2 不同任務(wù)范式下步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of gait parametersbetween different task paradigms（±s）

注：與STW范式比較，1）P＜0.05。Note:Compared with STWparadigm,1)P＜0.05.

任務(wù)范式STW DTW例數(shù)67 67步幅/cm 76.25±12.25 66.55±12.601）步長/cm 47.35±8.24 38.55±7.011）步速/（cm/s）61.25±14.23 50.95±11.451）步頻/（步/min）80.19±5.04 69.09±4.381）跨步時間/s 1.25±0.15 1.45±0.161）支撐時間/s 0.95±0.17 1.15±0.201）擺動時間/s 0.50±0.12 0.40±0.181）

3.3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

在STW范式下，與治療前比較，2組治療后步幅、步長、步速、步頻、擺動時間均明顯增加，跨步時間、支撐時間均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組步幅、步長、步速、步頻、支撐時間明顯增加，跨步時間明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3.4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

在DTW范式下，與治療前比較，2組治療后步幅、步長、步速、步頻、擺動時間均明顯增加，跨步時間、支撐時間明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組步幅、步長、步速、步頻均明顯增加，跨步時間明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under STW paradigm（±s）

表3 STW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 3 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under STW paradigm（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)34 33時間治療前治療后治療前治療后步幅/cm 75.10±10.21 101.40±6.811）77.40±14.49 112.10±14.11）2）步長/cm 44.10±7.07 54.50±6.151）50.60±8.35 64.50±13.111）2）步速/（cm/s）58.50±10.26 94.70±12.31）64.00±17.48 111.70±12.271）2）步頻/（步/min）78.10±3.82 80.49±5.561）82.28±5.41 105.59±9.601）2）跨步時間/s 1.29±0.12 1.07±0.191）1.21±0.17 0.90±0.151）2）支撐時間/s 0.95±0.13 0.65±0.131）0.94±0.20 0.75±0.191）2）擺動時間/s 0.47±0.13 0.69±0.141）0.53±0.11 0.65±0.141）

表4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under DTW paradigm（±s）

表4 DTW范式下2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）Table 4 Comparison of gait parameters between two groups before and after intervention under DTW paradigm（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)34 33時間治療前治療后治療前治療后步幅/cm 66.20±10.21 89.30±7.661）66.90±15.18 102.20±16.351）2）步長/cm 35.60±4.22 46.60±4.321）41.50±8.16 54.80±9.081）2）步速/（cm/s）49.70±8.64 77.50±8.841）52.20±14.09 87.00±10.711）2）步頻/（步/min）67.28±5.15 80.49±5.561）70.90±2.58 95.43±6.791）2）跨步時間/s 1.47±0.12 1.27±0.121）1.42±0.19 1.09±0.151）2）支撐時間/s 1.19±0.15 0.90±0.121）1.11±0.25 0.91±0.191）擺動時間/s 0.39±0.09 0.56±0.081）0.40±0.06 0.54±0.051）

3.5 2組ADL評分比較

與治療前比較，2組治療后ADL總分、BADL評分均明顯降低，觀察組治療后IADL評分明顯降低（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組ADL總分、IADL評分均明顯降低（P＜0.05）。見表5。

表5 2組ADL評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of ADL scores between the two groups before and after intervention（±s） Scores

表5 2組ADL評分比較（±s） 分Table 5 Comparison of ADL scores between the two groups before and after intervention（±s） Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with before intervention,1)P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)34 33時間治療前治療后治療前治療后ADL總分38.39±4.09 34.72±4.421）37.06±5.22 32.09±5.311）2）BADL評分16.21±3.30 13.87±2.571）16.93±2.75 15.00±2.811）IADL評分22.18±3.86 20.84±3.37 22.12±4.70 17.09±5.121）2）

4 討 論

4.1 腦卒中患者雙任務(wù)步行能力下降更明顯

本研究結(jié)果顯示，與STW范式比較，DTW范式下患者步幅、步長、步速、步頻、擺動時間均明顯減少，跨步時間、支撐時間均明顯增加。這提示，腦卒中患者雙任務(wù)步行能力下降。這可能與以下因素有關(guān)：①步行是人類最重要的基本功能，需要不斷整合來自視覺、本體感覺及前庭覺的信息，維持姿勢和平衡，并通過雙腳的交互運(yùn)動移動身體。步行功能需要“高層次”認(rèn)知控制，特別是執(zhí)行功能和注意力，涉及多個控制姿勢和步態(tài)的腦區(qū)［1］。腦卒中后認(rèn)知功能的損害會導(dǎo)致步行能力的下降。②腦卒中患者往往伴有神經(jīng)功能、認(rèn)知功能等方面的損害，協(xié)調(diào)能力和控制能力不夠，患者常出現(xiàn)認(rèn)知運(yùn)動雙任務(wù)干擾（cognitive motor interference，CMI），即患者同時進(jìn)行認(rèn)知和運(yùn)動任務(wù)時，其中1個或2個任務(wù)的表現(xiàn)下降［11］。這可能導(dǎo)致腦卒中患者在DTW范式下進(jìn)行家庭或社區(qū)的步行訓(xùn)練，出現(xiàn)步速降低［5］、步幅減少以及跨步時間增加，跌倒風(fēng)險增加［12］，從而影響患者重返社區(qū)的能力。因此，對于社區(qū)步行受限的慢性腦卒中患者，提高雙任務(wù)環(huán)境下的步行能力是一個重要的目標(biāo)。

4.2 頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者雙任務(wù)步行能力

本研究結(jié)果顯示，頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以同時改善STW、DTW范式下的步態(tài)參數(shù)；在DTW范式下，觀察組步態(tài)參數(shù)改善更為明顯，這提示頭穴叢刺長留針期間配合步態(tài)訓(xùn)練，可以有效改善腦卒中患者雙任務(wù)步行能力。這可能與以下因素有關(guān)：①腦卒中患者由于共享認(rèn)知資源的能力下降，往往伴隨運(yùn)動控制能力、執(zhí)行功能的下降，即使認(rèn)知功能正常的腦卒中患者在步行時同步執(zhí)行計算任務(wù)，對步態(tài)參數(shù)也會產(chǎn)生一定影響，其步行能力也會下降。頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)定位覆蓋運(yùn)動皮層和前額葉皮層體表位置，運(yùn)動皮層與運(yùn)動控制密切相關(guān)，而前額葉與執(zhí)行功能、記憶、情緒調(diào)節(jié)有關(guān)。頭穴叢刺主要選取以上3個區(qū)進(jìn)行針刺，有助于提高腦卒中患者運(yùn)動控制能力和執(zhí)行功能，從而改善步行能力［6，13］。②跌倒事件的發(fā)生與在雙任務(wù)背景下注意力的有效分配密切相關(guān)［14］。研究顯示，健康年輕人在步行過程中同時執(zhí)行認(rèn)知雙任務(wù)，步速也較平常行走時減慢，平均步幅時間增加［15］。腦卒中患者常伴有神經(jīng)功能受損，其注意力分配受到影響。頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練有助于提高腦卒中患者執(zhí)行功能，更好地分配注意力，協(xié)調(diào)步行姿勢與控制平衡，減少跌倒風(fēng)險，提高步行安全性，從而改善腦卒中患者步行能力。

4.3 頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可改善腦卒中患者日常生活活動能力

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組ADL總分明顯降低，這提示頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可改善腦卒中患者日常生活活動能力。這可能與以下因素有關(guān)：①頭穴叢刺額區(qū)可以提高腦卒中患者前額葉皮質(zhì)血紅蛋白水平，有助于激活患者大腦，改善腦卒中患者認(rèn)知功能［16］，提高對環(huán)境的識別與躲避能力；此外，配合針刺頂區(qū)、頂前區(qū)，有助于提高運(yùn)動功能，從而改善患者步行能力。②患者在留針期間同步進(jìn)行步行訓(xùn)練，有助于增強(qiáng)局部腦區(qū)的自發(fā)性功能活動［16］，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑，可以有效提高患者認(rèn)知功能與運(yùn)動功能，提高腦卒中患者DTW范式下的步行能力，從而提高日常生活活動能力。但本研究結(jié)果顯示，2組BADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組IADL評分降低更明顯。這可能與以下因素有關(guān)：工具性日常生活活動能力（如購物、使用交通工具等）是日常生活活動中較高級的活動，一般需要借助工具才能完成。而生活工具的使用以及多種活動結(jié)合對患者的認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動能力、大腦信息整合能力要求較高。單純步行訓(xùn)練無法改善腦卒中患者完成工具性日常生活活動所需的信息整合與執(zhí)行能力，而頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以形成針場，長時程刺激大腦皮層，改善腦卒中患者局部腦血流，增強(qiáng)局部腦區(qū)的自發(fā)活動，提高患者的執(zhí)行能力，從而改善腦卒中患者在日常生活中使用工具的能力。

5 小 結(jié)

頭穴叢刺聯(lián)合步行訓(xùn)練可以有效改善腦卒中患者STW和DTW范式下的步行能力，有助于提高患者的日常生活活動能力。但本研究仍有一些不足，如：樣本量較小、干預(yù)時間較短、未進(jìn)行出院后隨訪等。下一步研究將擴(kuò)大樣本量，增加干預(yù)時間和出院隨訪，進(jìn)一步觀察腦卒中患者在日常環(huán)境中真實步態(tài)變化，為腦卒中患者的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療提供更有力的支持。