規培生、研究生、實習生三者在兒科臨床教學的方式探討

陳尚明，黃海英，金愛琴，龔紅蕾

南通大學附屬醫院兒科，江蘇南通 226001

醫學臨床實習在整個臨床教育教學過程中的重要環節，也是實習人員完成理論從實踐過渡、以培養其獨立分析和解決問題能力的重要階段，對提高學生的綜合能力、保證其學習效果均有著重要意義[1]。通常科室內在進行臨床帶教時參加實習的人員類別包括住院醫師規范化培訓生（簡稱規培生）、研究生以及臨床本科實習生[2]。三者入院實習前的教學背景存在一定差異，規培生中可能包含研究生及以上學歷者，而實習生大多為本科未畢業的學生；受其教育程度及工作經驗差異的影響，三者在實習結束后的臨床工作能力會存在一定差異，相較于實習生來說，規培生和研究生在臨床工作中所占優勢相對更大，這導致處于二者之間的實習生境地非常尷尬[3-4]。 目前該院兒科在對實習醫生進行臨床教學時，采用的均為小組式教學，一個醫療小組內往往由1 名帶教老師單獨帶領包含3 名規培生、1 名研究生以及1～2名實習生的學習小組，組內成員的理論學習能力及臨床實踐能力均存在一定差異，而帶教老師在面對不同類別學生進行統一教學時的效率和質量往往較差[5]。 對不同類型的實習醫生角色進行清晰定位、采取更加高效合理的帶教模式、開展積極有效的臨床教育，對培養高層次兒科專業人才具有重要的現實意義[6]。鑒于此，該文隨機抽取2020 年10 月—2021 年10 月于該院兒科參與臨床實習教學的規培生、研究生、實習生各10 名，對該院兒科目前臨床教學中存在的問題進行深入分析，并在充分明確不同類別醫生角色定位的基礎上提出相應的改進措施，以此保證并提高該科室整體醫學教育質量及水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取該院兒科參與臨床實習教學的規培生、研究生、實習生各10 名作為研究對象，2020 年10—12 月應用傳統教學法；另隨機抽取10 名帶教老師進行問卷調查；2021 年1—10 月對學生實施改進后教學法。 納入標準：本科及以上學歷；在該院兒科實習6 個月以上；已知悉該次研究。排除標準：入院實習時間不足半年者；正在參與其他臨床研究者。規培生中男6 名，女4 名，年齡21～27 歲，平均（24.11±2.89）歲。 研究生中男7 名，女3名；年齡22～26 歲，平均（24.22±1.78）歲。 實習生中男5名，女5 名；年齡21～26 歲，平均（23.78±2.22）歲；10 名帶教老師中男4 名，女6 名；年齡30～50 歲，平均（40.16±9.84）歲，職稱：主任醫師和主治醫生各3 名，副主任醫師4 名。

1.2 方法

傳統教學法：統一以一對多課堂講授的方式對不同類型學生進行臨床教學，主要包括對兒科常見疾病、常見診治思路及方法、并發癥防治等方面內容進行口頭講授，并通過課后作業考核的方式檢測學習效果，課堂上通過學生單獨提問的方式對其疑慮進行解答等，該教學方案每周開展3 次，課堂時間為120 min/次。

改進后的教學方法：在基于傳統教學的方法上，將規培生、本科生及實習生進行單獨分組教學，通過細化后的個性化教學內容對其實施臨床教學，實習生的教學內容應以理論為重點，同時配合實踐，本科生則應豐富其臨床實踐能力教學，通過模擬病例、標準化病人法進行系統教學，而規培生則嚴格按照院內規培制度，對其進行理論、實踐雙能力培養，課堂上可結合小組討論、以問題為基礎等前沿教學方法充分調動學生的積極性及合作性，提升其臨床實踐的綜合能力，改進后的教學方法需每日開展，40 min/次，1 次/d。

研究方法：從理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質量、病例分析、溝通能力、安全醫療方面評估并對比30 名學生的實習效果，對其進行問卷1 調查，另隨機抽取10 名帶教老師進行問卷2 調查， 統計現階段兒科臨床教學中不同類別醫生存在的問題，針對問卷調查結果提出相應的改進方式，將改進后的教學方式再次分別用于以上學生，記錄其改進后教學方式下的學習效果，與帶教方式改進前結果進行對比，并于所有醫生實習結束后對其進行滿意度調查。

1.3 觀察指標

①對30 名學生進行問卷1 調查：量表內容主要包括教學內容、教學方式、教學輔導、臨床實踐、考核方式等5 個方面的客觀調查及相關意見及建議等主觀調查，客觀調查內容均以合理、不合理兩個標準進行評估。

②對10 名帶教老師進行問卷2 調查：量表內容主要包括教學效率、管理方式、教學氛圍、學生依從性、課后考核等5 個方面客觀調查及相關意見及建議等主觀調查及客觀調查內容均以合理、不合理兩個標準進行評估。

③理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質量、病例分析、溝通能力、安全醫療7 項考核內容滿分均為100分，以60 分為及格線，對比30 名學生教學方法改進前后的實習效果。

④對其進行滿意度調查：量表內容包括對學習效率、學習積極性、學習結果3 個評分點，評估標準依次為很好、好、一般、差、非常差5 個等級，分別賦分值5 分、4分、3 分、2 分、1 分，滿分為15 分，10～15 分表示非常滿意，5～9 分表示滿意，≤4 分表示不滿意，總滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100.00%。

以上3 個評估量表均由該院自行聘請專業人員聯合參與設計，均已經過信效度檢驗[7]，其中問卷1 的信度系數Cronbach's α=0.72、 問卷2 的Cronbach's α=0.68、滿意度調查表的Cronbach's α=0.75，三者均可用于臨床研究。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組內前后對比采用配對t檢驗，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 學生及老師問卷調查結果

①通過對30 名實習學生進行問卷1 調查后， 結果如下：認為教學內容不合理的有20 名，認為教學方式不合理的有22 名，認為考核方式不合理的有20 名。 實習學生反饋認為目前兒科臨床教學中存在的問題主要表現在教學內容雜亂、教學方式死板、考核制度不清晰等方面。

②通過對10 名帶教老師進行問卷2 調查， 結果顯示：認為教學效率不合理的有8 名，認為管理方式不合理的有6 名，認為教學氛圍不合理的有5 名，認為學生依從性不合理的有5 名。帶教老師反饋認為目前兒科臨床教學中的存在的問題主要表現在教學效率低下、教學方式應用性差、學生缺乏學習積極性等方面。

2.2 教學改進前后學生學習效果對比

在傳統臨床教學下，30 名學生的各方面考核成績均低于教學改進后，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 學生考核成績對比[（±s），分]

表1 學生考核成績對比[（±s），分]

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2.3 學生滿意度調查

通過對30 名學生進行滿意度調查后結果顯示：23名（76.67%）學生表示對改進后的教學方式非常滿意、7名（23.33%）表示滿意，無學生表示不滿意，總滿意率為100.00%。

3 討論

現階段該院兒科臨床教學中，學生學習過程中普遍缺乏主動學習的積極性，其對于發現并解決臨床問題的能力也相對較差，在其實習階段學生被更多地要求參與到患者臨床的診療工作中，臨床實踐的內容主要包括病歷書寫、常見多發病的常規處理等方面，帶教老師通常自身存在較大的醫療工作負擔，因此缺少對學生規范的臨床指導[8]。在科室內的臨床帶教工作中，帶教老師的目標及責任應當體現在以下幾方面的：①常規帶教，應指導科室內的規培生、研究生、實習生對典型患者進行病史詢問及查體，由老師在旁提出并補充問題[9]；②以學生為主進行病例討論式帶教，由學生自主對部分疑難重癥病例進行分析，通過事先查閱資料、文獻等方式對病例的診斷、治療等方面進行討論匯總后，再統一由組內一名學生進行匯報[10]；③查房模擬帶教，由帶教老師帶領學生進入病房，由學生對病例特點進行總結分析后，給出初步的診斷及治療方案，由老師提出并指導不足之處[11]；④技能教學，應由帶教老師對學生進行兒科常見臨床技術的示范及指導，常用的臨床技能包括小兒骨穿、小兒腰穿、吸氧術、新生兒窒息復蘇、兒童心肺復蘇術、兒童氣管插管等[12]；⑤醫德教育也是帶教老師所要教導學生的重要內容之一[13]。而目前隨著醫療責任的進一步細化，多數帶教老師迫于壓力會減少學生動手操作的機會，這無疑會對科室內實習醫生的教學培訓質量造成嚴重影響[14]。 在充分明確帶教老師目標與責任的前提下，對兒科實習中規培生、研究生、臨床本科實習生的角色定位進行清楚劃分，針對常見疾病診斷思路、醫患溝通能力、醫療行業醫德醫風以及醫療安全等培訓內容提出全新的教學模式，對提高學生及老師的教學主動性、提升院內整體教學質量及水平十分重要[15]。

該文對該院兒科規培生、研究生、實習生臨床教學現狀進行了深入分析，通過對30 名實習醫生及10 名帶教老師分別進行問卷1、問卷2 調查或結果顯示：現階段兒科臨床教學中存在的問題主要體現在角色定位不清晰、教學方式不合理、學生綜合能力差、考勤考核制度不完善的4 個方面。規培生、研究生、實習生三者之間存在教育背景、工作經驗等方面的差異，因此不可采用統一教學的方式對其進行臨床教學，結合學生個人學習情況及臨床工作經驗，將不同類別學生劃分進不同學習小組，再由不同職稱醫生擔任不同類別學生的帶教老師，采用課堂教授、小組合作、以問題為基礎（problembased，PBL）、病例分析等多種方式分別施教，或可更能適應不同學生不同的教學需求[16]。

針對上述存在問題，有以下幾點改進措施：①通過結合學生教學背景、工作經驗及個人學習能力等因素明確不同類別學生的在臨床教學及后期臨床實際工作中的角色定位，將其納入不同層次學習小組，由不同職級院內醫生分別帶教；②改變既往傳統的教學方式，采用多種教學方式相結合的形式靈活教學；③在培養學生理論知識掌握能力的同時注意培養其臨床實踐能力，可通過同步協助實踐等方式避免發生醫患糾紛；④完善現有的實習醫生考勤制度，既往臨床教學中的考勤只針對實習生，此考勤方法或會嚴重打擊實習生的學習積極性，同時對規范管理規培生和研究生也十分不利[17]。 除實習生之外，對于研究生、規培生同樣每日需在固定時間考勤上下班情況，同時完善對于不同類別學生的考核方式，制訂統一的考核標準，考核內容需包括理論筆試、技能操作、采集病史、病歷質量、病例分析、溝通能力、安全醫療等多個方面。周月等[18]表示，明確研究生、規培生、實習生的角色定位，對改變其教學方式、提高其教學質量至關重要，該文通過對現階段該科臨床帶教模式進行優化、改革并將其用于實際臨床教學工作后，30名參與研究的學生各方面的考核成績均高于改進前（P＜0.05）。

綜上所述，目前在兒科臨床教學中對于規培生、研究生、本科實習生間的角色定位不夠清晰，導致在傳統統一教學下無法有效提高學生綜合能力并保證其教學結果，將現階段兒科臨床教學進行優化、改革對發揮帶教老師和學生的主觀能動性，正確處理規培生、研究生、本科實習生之間的關系并提高其臨床綜合能力有著重要意義。