混合現實技術和柯氏模式在肝膽外科手術教學中的應用及效果評價研究

蔣家云，王宏，胡鵬，鄧永，歐晏嬌

陸軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科，重慶 400038

近年來，隨著人們生活習慣的改變，臨床肝膽疾病發生率顯著升高，對于肝膽外科專業學生需求越來越大。同時，因肝膽外科解剖解耦股復雜，內部空間關系存在多異、不單一等情況，手術治療難度高、風險大，一般學生學習周期長，無法滿足臨床實際需求[1]。如何提高肝膽外科手術教學水平，縮短醫生學習周期，是當前教學醫院所面對的重要問題之一。 混合現實（MR）技術是一種新興輔助技術，在各領域均得到應用[2]。柯氏模式是一種評價學生培訓效果的重要工具，在醫學教學中發揮重要作用[3]。目前，臨床關于肝膽外科手術教學培訓中，兩種方法應用價值的探討報道甚少。 該研究選取2020 年1月—2021 年4 月陸軍軍醫大學第一附屬醫院60 名肝膽外科方向輪轉規培研究生作為探討對象，分析MR 技術和柯氏模式的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陸軍軍醫大學第一附屬醫院60 名肝膽外科方向輪轉規培研究生作為研究對象，根據隨機抽簽法分為兩組，各30 名。 對照組中，男24 名、女6 名；年齡22～28歲，平均（25.24±2.33）歲。研究組中，男26 名、女4 名；年齡22～28 歲，平均（25.19±1.90）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 醫院倫理委員會批準研究。

納入標準：①入選規培生教學依從性良好；②入選規培生不存在交流、認知障礙等問題；③入組規培生為臨床醫學專業研究生。

排除標準：①入組規培生以往接受過影像學專業課程；②規培生考核成績不理想。

1.2 方法

對照組規培生采取傳統教學方法干預。即觀察看肝臟手術視頻、PPT 授課等。由帶教老師集中規培生開展小講課，傳授肝膽外科手術相關知識，如手術方式、手術原則、治療選擇、鑒別診斷、診斷、體征、癥狀等。 并帶領規培生進行教學查房，結合實際臨床病例進行分析，指導規培生書寫病歷、體格檢查、采血等，參與手術、圍術期管理等。

研究組規培生開展MR 技術和柯氏模式進行教學。利用混合現實技術提取教學病例影像學資料，重新編輯創建全息影像，使用HoloLens 全息眼鏡進行觀察，由帶教老師同步講解。以全息投影方式呈現患者肝膽系統解剖學解耦股，使規培生全角度、更直觀、可空間化、立體化地觀察，同時可觀察不同解剖結構調整顏色、透明度，縮放、旋轉等不同角度。規培生根據知識掌握情況，將三維全息影響與原始CT/MRI 影響進行原位疊加觀察，任意切換觀察切面，加深對平面空間理解。

培訓4 個月后兩組接受相同考核。

1.3 觀察指標

根據柯氏四級評估模式進行評價指標，分為反應層評估、學習層評估。 反應層評估-規培生滿意度調查，評價內容包括：主觀能動學習態度、教學術式理解程度、科室教學查房表現、解剖知識掌握情況等，問卷方法60份，有效回收60 份，調查選項分為滿意、不滿意[4]。學習層評估-理論考核，根據國家醫學電子書包肝膽外科題庫A型題進行考核，共計60 個題目，總分采取百分制[5]。

行為層評估-技能考核，根據常見LC 模型，分別設立3 種不同病例，如膽管變異、血管變異、正常解剖等，根據膽管分離結扎、血管分離結扎、肝膽損傷等情況，對規培生成績進行打分，總分采取百分制[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培生反應層級-規培生滿意度比較

規培生滿意度調查中，研究組在主觀能動學習態度、教學術式理解程度、科室教學查房表現、解剖知識掌握情況等方面滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組規培生反應層級之滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組規培生學習層級-理論考核結果對比

培訓前，兩組理論考核成績對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后，研究組理論考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 培訓后兩組理論成績與培訓前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組規培生行為層級之理論考核成績比較[（±s），分]

表2 兩組規培生行為層級之理論考核成績比較[（±s），分]

注：與培訓前對比，*P＜0.05

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2.3 兩組規培生行為層評估-技能考核結果對比

培訓前，兩組技能考核成績對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后，研究組技能考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；培訓后兩組技能成績與培訓前對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組規培生行為層級之技能考核成績比較[（±s），分]

表3 兩組規培生行為層級之技能考核成績比較[（±s），分]

注：與培訓前對比，*P＜0.05

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3 討論

在肝膽疾病治療中，以精確的術前功能評估、影像學評價，術中開展精準手術是臨床追求的理想手術方式。但在實際操作中，由于肝膽系統復雜，膽道與肝臟系統交錯，存在諸多解剖變異，不僅增加臨床手術難度，且對于肝膽外科學生而言，其學習難度更高[7-8]。 如何提高醫學專業學生精確定位病變位置，充分熟悉肝膽系統常見解破變異、常規的肝膽解剖結構，分析肝膽脈管空間結構關系，提高規培醫學專業學生理論與實踐能力，是肝膽外科手術后教學探討熱點話題。

以往臨床采取的傳統教學模式，對學生幾何思維能力要求極高，規培生需要根據已有二維影像學圖像，在腦海中重建為三維影像，對術區結構空間進行構想，這無疑增加學生學習難度，延緩學習進度。 若學生解剖理論知識欠佳，且幾何思維能力有限，則可能無法跟上帶教老師的講解節奏，不僅降低學生學習成績[9-10]。 長此以往，亦會對學生主觀性、學習熱情等造成打擊，導致LC手術操作與理論考試成績不理想[11-12]。

鑒于此，該研究對研究組規培生開展MR 技術與柯氏模式干預，結果顯示，在規培生滿意度調查中，研究組在主觀能動學習態度、教學術式理解程度、科室教學查房表現、解剖知識掌握情況等方面滿意度均高于對照組（P＜0.05），提示與傳統教學模式相比，MR 技術與柯氏模式干預可改善學習效果，提高學生滿意度調查結果。

MR 技術作為一種新型技術，憑借其精準與實時交互匹配、顯示與虛擬結合等特點，在醫學領域方面發揮重要作用，尤其是在外科手術教學中，可發揮其特有優勢，充分將三維視覺體驗與解剖理論相結合，讓學生更為簡單、直觀地感受到人體結構的復雜性，使其更深刻地感受到解剖差異與重點[13-14]。從根本上解決學生、帶教老師對人體解剖結構認知差異的問題，同時可幫助幾何空間思維較差的學生更好地認知，提高手術教學效率，縮短外科成本。此外，利用MR 技術亦可彌補場地限制、解剖標本不足等問題[15]。 在MR 技術基礎上，結合柯氏模式評估，可對學生學習進度進行全面評估、掌握，為下一步教學方案制訂提供依據，合理掌握教學進度，幫助學生打下堅實基礎。 該研究顯示，干預后研究組規培生理論考核成績、 技術操作成績評分均顯著高于對照組（P＜0.05），進一步證實，在肝膽外科手術教學中MR 技術和柯氏模式可提高學生技術水平與理論知識。

綜上所述， 在肝膽外科手術教學中，MR 技術和柯氏模式的應用，可更好地提高學生技術、理論成績，提高教學效果，值得推廣。