中美醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力對比研究

錢錫紅，溫 珍，閆思岐

（廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436）

和諧的醫(yī)患關(guān)系在患者接受治療的過程中發(fā)揮著重要作用，但目前，醫(yī)生與患者之間缺乏信任和溝通不當(dāng)已經(jīng)逐漸發(fā)展成一個較嚴(yán)重的社會問題，醫(yī)患矛盾不斷激化，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。《2020年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》顯示，2020年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總計為18 670件，較2019年案件數(shù)量增加了近3%。醫(yī)患矛盾的問題不僅出現(xiàn)在我國，醫(yī)療體系相對發(fā)達的美國同樣也面臨著醫(yī)患糾紛、醫(yī)療訴訟等困擾，但美國很難發(fā)生“醫(yī)鬧”事件，原因是美國大部分患者會購買醫(yī)療保險，保險公司幾乎會參與每一個醫(yī)療過程，醫(yī)院同患者基本沒有直接的金錢往來，因而很大程度上降低了醫(yī)患之間發(fā)生摩擦的可能性。此外，美國醫(yī)療系統(tǒng)對醫(yī)患溝通高度重視，各大醫(yī)院極度重視患者體驗，會讓患者參與自身治療方案的選擇，醫(yī)生則為其提供指導(dǎo)和建議，患者對療效的合理預(yù)期在一定程度上也減少了醫(yī)患沖突的發(fā)生。

隨著醫(yī)患矛盾和暴力襲醫(yī)事件愈演愈烈，提高臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力的呼聲越來越高。在這樣的背景下，我國眾多高校與公立“三甲”醫(yī)院的醫(yī)學(xué)團隊對影響醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的因素展開了調(diào)查與分析，但多數(shù)研究都是對某省市醫(yī)院的醫(yī)生開展醫(yī)患溝通調(diào)查[1]，或?qū)ξ覈称瑓^(qū)高校醫(yī)學(xué)生開展醫(yī)患溝通能力調(diào)查[2]，進行國別對比的定量研究非常少，且對比的是在我國境內(nèi)接受醫(yī)學(xué)教育的外籍學(xué)生與境內(nèi)學(xué)生的差異[3]。因而，在結(jié)論上并不能推測這種能力差異是由不同國別醫(yī)學(xué)生面對的醫(yī)學(xué)教育體系的差異造成的，且無法分辨溝通能力的差異具體體現(xiàn)在哪些方面。因此，本文借鑒SEGUE量表對中美醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進行測量，從而更直觀地對比中美兩國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的差異，為提高我國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和建立良好的醫(yī)患關(guān)系提供有針對性的建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年調(diào)查的中美兩國具有臨床直接接觸患者經(jīng)歷的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。

1.2 研究方法

征得調(diào)查對象同意后，本課題采取問卷調(diào)查的方式，問卷內(nèi)容包括SEGUE量表的溝通啟動、信息收集、信息給予、理解患者和溝通結(jié)束5個維度，共設(shè)置25個題項，采用5分制，1分表示非常不同意，5分表示非常同意。對數(shù)據(jù)進行差異分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 信度檢驗

經(jīng)檢驗，溝通啟動、信息收集、信息給予、理解患者和溝通結(jié)束5個維度的Cronbach's α 系數(shù)依次為 0.898、0.918、0.892、0.927、0.929，總量表的 Cronbach's α 系數(shù)為 0.976，說明問卷具有良好的信度，具體見表1。

表1 信度檢驗結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本信息

本調(diào)查采用線上電子作答與線下紙質(zhì)作答相結(jié)合的方式。國內(nèi)樣本采取滾雪球方法由廣州醫(yī)科大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)3所高校逐漸擴展到國內(nèi)37所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的高校，最終回收國內(nèi)有效問卷248份。美國樣本采取便利抽樣的方法，由廣州醫(yī)科大學(xué)前往加州大學(xué)北嶺分校進行交換學(xué)習(xí)的學(xué)生在加州片區(qū)的醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)發(fā)放問卷并回收。為了與國內(nèi)問卷數(shù)量基本保持一致，共收回美國有效問卷250份。由于美國學(xué)生多重視個人隱私信息，因此，本問卷并未涉及個人人口統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)信息，僅在發(fā)放問卷時確認(rèn)受訪者是否為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。

2.2 調(diào)查對象醫(yī)患溝通能力5個維度得分

總體來看，美國醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力總分（4.75分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.39分）（t=7.852，P＜0.05）。具體而言，中美兩國臨床醫(yī)學(xué)生在SEGUE量表的5個維度中，表現(xiàn)最好的為溝通啟動維度，平均得分為4.62分；表現(xiàn)最差的為信息給予維度，平均得分為4.48分。在5個維度中，中美臨床醫(yī)學(xué)生得分差距最大的為信息收集維度，標(biāo)準(zhǔn)差為0.682，具體見表2。

表2 臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力各維度得分

2.2.1 溝通啟動維度得分比較 美國醫(yī)學(xué)生溝通啟動維度總分（4.73分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.58分）（t=2.873，P＜0.05）。具體而言，美國醫(yī)學(xué)生在5個測量題項上的得分均高于中國醫(yī)學(xué)生的得分，且其中4個題項的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 溝通啟動維度得分差異比較（±s，分）

表3 溝通啟動維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P有禮貌地稱呼患者清晰地說明此次問診的理由向患者介紹問診過程和查體過程建立與患者之間的信任關(guān)系保護和尊重患者的隱私權(quán)與選擇權(quán)4.72±0.61 4.82±0.68 4.57±0.70 4.65±0.52 4.91±0.72 4.69±0.66 4.55±0.71 4.48±0.78 4.38±0.57 4.79±0.78 0.713 4.352 2.147 2.297 2.332 0.465 0.000 0.032 0.022 0.020

2.2.2 信息收集維度得分比較 美國醫(yī)學(xué)生信息收集維度總分（4.63分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.39分）（t=4.526，P＜0.05）。具體而言，美國醫(yī)學(xué)生在“詢問患者患病的物理和生理因素”上的得分比中國醫(yī)學(xué)生低，但此種差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.440）；其余4個測量題項的得分均高于中國醫(yī)學(xué)生，且有3項具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表4。

表4 信息收集維度得分差異比較（±s，分）

表4 信息收集維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P讓患者講述對疾病發(fā)展?fàn)顩r和對自身健康問題的看法詢問患者患病的物理和生理因素詢問影響患者健康的心理和情感因素與患者討論過往治療經(jīng)歷與患者討論目前疾病對其生活的影響4.64±0.514.38±0.574.0720.000 4.46±0.65 4.53±0.75 4.81±0.82 4.71±0.73 4.51±0.76 4.46±0.84 4.28±0.72 4.32±0.87-0.773 0.603 10.236 6.439 0.440 0.547 0.000 0.000

2.2.3 信息給予維度得分比較 美國醫(yī)學(xué)生信息給予維度總分（4.50分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.46分）（t=1.254，P＜0.05）。具體而言，美國醫(yī)學(xué)生在“認(rèn)真聆聽患者的想法”上的得分比中國醫(yī)學(xué)生低（P=0.047），其余4個題項的得分均高于中國醫(yī)學(xué)生，但有3項不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表5。

表5 信息給予維度得分差異比較（±s，分）

表5 信息給予維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P了解患者生活方式與疾病預(yù)防措施在交流過程中避免命令性提問與患者交流的過程中無尷尬的停頓認(rèn)真聆聽患者的想法會核實得到的信息4.51±0.75 4.54±0.70 4.64±0.56 4.41±0.79 4.40±0.59 4.47±0.83 4.48±0.78 4.58±0.67 4.62±0.68 4.15±0.75 1.145 1.609 1.623-1.981 3.472 0.253 0.105 0.103 0.047 0.001

2.2.4 理解患者維度得分比較 美國醫(yī)學(xué)生理解患者維度總分（4.90分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.24分）（t=13.451，P＜0.05）。具體而言，美國醫(yī)學(xué)生5個測量題項上的得分均高于中國醫(yī)學(xué)生，且各題項得分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表6。

表6 理解患者維度得分差異比較（±s，分）

表6 理解患者維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P向患者解釋診斷性操作的理論依據(jù)如實告訴患者目前的身體狀況根據(jù)患者理解能力進行語言調(diào)整在患者了解到病情后適當(dāng)鼓勵患者患者所需要付出的努力/所需要克服的困難4.78±0.66 4.96±0.70 4.87±0.84 4.96±0.60 4.93±0.69 4.43±0.81 4.18±0.81 3.98±0.68 4.12±0.72 4.49±0.61 4.892 16.457 19.881 10.650 6.526 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2.5 溝通結(jié)束維度得分比較 美國醫(yī)學(xué)生溝通結(jié)束維度總分（4.93分）高于中國醫(yī)學(xué)生（4.22分）（t=11.125，P＜0.05）。具體而言，美國醫(yī)學(xué)生在5個測量題項上的得分均高于中國醫(yī)學(xué)生，且各題項得分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表7。

表7 溝通結(jié)束維度得分差異比較（±s，分）

表7 溝通結(jié)束維度得分差異比較（±s，分）

題項 美國（n=250） 中國（n=248）t P體察患者的暗示/默契配合表達關(guān)心、關(guān)注，使患者感到溫暖始終保持尊重的語氣詢問患者是否還有其他問題需要討論向患者說明下一階段的治療方案4.96±0.68 4.95±0.66 4.91±0.58 4.87±0.59 4.96±0.78 4.12±0.56 3.88±0.68 3.96±0.69 4.32±0.54 4.82±0.69 15.734 25.749 18.456 8.043 0.154 0.000 0.000 0.000 0.000 0.031

3 討論

3.1 中國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力與美國醫(yī)學(xué)生仍存在一定差距

從整體SUGUE量表得分差異來看，美國醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力顯著高于中國醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）；從量表各維度來看，美國醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通各方面能力也普遍強于中國醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。

3.2 中國醫(yī)學(xué)生在溝通啟動階段易忽視溝通準(zhǔn)備和鋪墊工作

溝通啟動階段是醫(yī)療治療的起始階段，是醫(yī)生與患者建立良好信任關(guān)系的開端，這一階段直接決定了醫(yī)生給患者留下的第一印象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)學(xué)生能更好地開啟醫(yī)患溝通，為之后的醫(yī)療工作打下堅實的基礎(chǔ)；而中國醫(yī)學(xué)生受“以疾病為中心的問診模式”的影響以及面對每天要接診較多患者的現(xiàn)實情況，在開始問診時往往單刀直入，忽視一些必要的溝通準(zhǔn)備和鋪墊工作，容易給患者帶來不適感，患者會認(rèn)為醫(yī)生對他們的尊重和理解不足。

3.3 中國醫(yī)學(xué)生在信息收集階段易忽視患者的情緒和治療經(jīng)歷等

信息收集反映醫(yī)學(xué)生觀察是否細(xì)致、是否能夠從更深層次考慮患者的心理因素。美國醫(yī)學(xué)生在問診的過程中能夠更好地把握患者的情緒，與患者保持相互信任的良好關(guān)系，因而對疾病狀況及治療有更細(xì)致、全面的判斷；而中國醫(yī)學(xué)生往往只關(guān)注患者目前的治療狀況，忽視患者過往的治療經(jīng)歷以及疾病給患者生活帶來的影響，容易使患者與醫(yī)生之間心生嫌隙，也影響對患者疾病的整體判斷。

3.4 中國醫(yī)學(xué)生在信息給予和理解患者階段較難做到以患者為中心

信息給予和理解患者最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生是否能做到以患者為中心。大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)生可以在與患者溝通時輕松地建立良好的溝通氛圍，在治療過程中也能讓患者充分參與決策討論，理解和尊重患者的想法與顧慮，并愿意為他們提供解釋和幫助；而多數(shù)中國醫(yī)學(xué)生在治療過程中存在難以溝通的情況，甚至有一部分醫(yī)學(xué)生表示與患者溝通時間過長會不安和煩躁。

3.5 中國醫(yī)學(xué)生在溝通結(jié)束階段通常單方面宣告問診結(jié)束

在溝通結(jié)束方面，美國醫(yī)學(xué)生問診過程自始至終都能保持對患者的尊重與人文關(guān)懷，并與患者確認(rèn)本次問診問題是否全部得到討論，由此將結(jié)束問診的主動權(quán)交給患者；而大多數(shù)中國醫(yī)學(xué)生在問診時多以自我為中心，整個問診交流過程明顯缺乏人文關(guān)懷氛圍，且通常單方面宣告問診結(jié)束。

3.6 中美醫(yī)學(xué)教育體制差異造成兩國醫(yī)學(xué)生接受的醫(yī)患溝通臨床培訓(xùn)和實踐機會相差較遠

中國的醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)入門檻相比美國低，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前普遍缺乏足夠的臨床培訓(xùn)和實踐機會，臨床醫(yī)患溝通知識來源更為有限；而在美國，住院醫(yī)生培訓(xùn)制度讓醫(yī)學(xué)生有更多機會進行醫(yī)患溝通實操訓(xùn)練，培訓(xùn)結(jié)束后普遍具有較高的醫(yī)患溝通能力。此外，美國醫(yī)學(xué)生接受溝通技能培訓(xùn)的次數(shù)與相關(guān)課程的數(shù)量遠高于中國，美國教育部門還推出統(tǒng)一測試醫(yī)學(xué)生溝通能力的標(biāo)準(zhǔn)，在其實習(xí)階段，是否能與患者建立良好的溝通關(guān)系是重要的考查內(nèi)容；而中國目前尚無統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)生溝通能力測試標(biāo)準(zhǔn)，且少有醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)生溝通能力納入成績考核。

4 建議

4.1 提高對醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的重視程度

我國大部分醫(yī)學(xué)生只關(guān)注專業(yè)能力提升，而忽視人文素養(yǎng)在治療中的重要性，一部分原因是在目前的中國醫(yī)學(xué)教育中，人文素養(yǎng)沒有得到學(xué)校及教師的足夠重視，醫(yī)學(xué)生誤認(rèn)為只要具備專業(yè)知識與臨床技能就足以面對畢業(yè)后的臨床工作。但醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)學(xué)蘊含著豐富的人文價值和社會屬性，醫(yī)生不能只關(guān)心疾病，還應(yīng)讓患者感受到足夠的尊重、理解和關(guān)懷。醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，扮演著救死扶傷的重要角色，對醫(yī)患關(guān)系融洽乃至社會和諧發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。良好的人文素養(yǎng)不僅能夠讓患者充分感受到理解和關(guān)懷，從而更好地增強戰(zhàn)勝病魔的信心，還能幫助醫(yī)患建立信任關(guān)系，讓醫(yī)患矛盾迎刃而解。因此，加強醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)教育刻不容緩。

4.2 開設(shè)醫(yī)患溝通相關(guān)課程

我國醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置普遍缺乏醫(yī)患溝通方面的內(nèi)容。郝徐杰等[4]對北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床教師及長年制醫(yī)學(xué)生進行了調(diào)研，數(shù)據(jù)顯示只有10%左右的學(xué)生和教師提出有必要增設(shè)醫(yī)患溝通教育課程，可見醫(yī)學(xué)院校醫(yī)患溝通教育尚未引起廣泛重視。近年來，雖然國內(nèi)部分高校開始關(guān)注醫(yī)患溝通教育，但起步較晚，且開設(shè)的醫(yī)患溝通課程多為選修課。與中國相比，美國的醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)患溝通教育的重視程度較高，美國95.65%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)課程[5]，將醫(yī)患溝通教學(xué)貫穿整個醫(yī)學(xué)教育過程，每學(xué)年分別設(shè)置不同的教育課程，涵蓋理論知識、溝通態(tài)度和溝通技能3個方面，并分階段傳授醫(yī)患溝通技能。因此，國內(nèi)應(yīng)強化醫(yī)患溝通教育課程在醫(yī)學(xué)教育中的重要性，豐富醫(yī)患溝通教學(xué)形式，并適時通過量化考核提高對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通要求，將醫(yī)患溝通教育廣泛融入醫(yī)學(xué)教育體系。

4.3 重視醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中溝通能力的培養(yǎng)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的關(guān)鍵時期，是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識運用到臨床實際的重要階段，也是提高醫(yī)學(xué)生實踐水平和醫(yī)患溝通能力的最佳環(huán)節(jié)。美國多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在設(shè)置醫(yī)學(xué)課程時注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，例如加州大學(xué)洛杉磯分校采用 UCLA（University of California，Los Angeles）醫(yī)學(xué)教育模式，在授課的過程中引入大量真實的臨床溝通案例，且授課教師多為臨床一線醫(yī)生，對臨床現(xiàn)狀有較好的了解，能夠使學(xué)生將臨床思維盡早融入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的講解中[6]。美國醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段能順暢地與患者交流，完成采集病史、查體、咨詢和健康教育等全部內(nèi)容，為正式成為一名醫(yī)生打下了堅實的基礎(chǔ)。中國的醫(yī)學(xué)生雖然也可以較早去醫(yī)院實習(xí)，但是直接接觸患者的機會非常少，多為不需要溝通的簡單輔助性勞動（如注射、病案記錄等），或者在一旁觀看醫(yī)生問診，而觀察的側(cè)重點仍然是醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的應(yīng)用，而非醫(yī)患溝通。況且，很多帶教醫(yī)師本身也沒有接受過系統(tǒng)的醫(yī)患溝通培訓(xùn)，較難在實習(xí)階段給予醫(yī)學(xué)生這方面的指導(dǎo)。因此，我國應(yīng)該將醫(yī)患溝通教育貫穿醫(yī)學(xué)生整個臨床實習(xí)過程，增加醫(yī)學(xué)生與患者的溝通機會，提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能。