翻轉課堂聯合標準化病人教學模式在臨床強化技能中的應用探索

陳 喜，顏萍萍，林桃舅，阮國竹，馬志健

（海南醫學院，海南 海口 571199）

2018年，教育部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合發布《關于加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0的意見》，要求轉變基礎性本科醫學人才培養模式，推進以崗位勝任力為導向的教學改革，加快“互聯網+醫學教育”步伐，廣泛開展翻轉課堂等線上線下混合式教學和在線教育，全面提升醫學生職業素養、臨床實踐能力，努力實現教育教學質量的變軌超車。翻轉課堂顛覆傳統“老師教，學生聽”的教育模式，實現學生由被動學習知識到主動探索內化知識的轉變[1]。標準化病人（SP）又稱模擬病人，指沒有醫學知識的正常人，通過標準化、系統化培訓后，逼真表現出臨床病人的預設癥狀[2]。近年來，SP被廣泛應用于醫學教學和考核。臨床技能是醫學生必備的職業技能，傳統的臨床技能教學存在著內容繁多、臨床實踐機會少、學生學習積極性差等諸多問題。翻轉課堂和標準化病人相結合的新型教學模式，倡導以學生為主體，利用虛擬的臨床環境，培養學生的自學能力和創新能力，提升學生的實踐能力和處理現實問題的能力。

1 翻轉課堂聯合標準化病人教學模式應用于臨床強化技能中的優勢

1.1 增強學生學習臨床技能的自主性

傳統的臨床技能教學，教師是課堂的主角。翻轉課堂教學模式的應用可以改變這一現狀。首先，學生可以自主選擇學習時間。課前，教師將視頻資源上傳網絡平臺，學生可以根據學習計劃，在自己的最佳狀態下學習。其次，學生可以自主把控學習進度。學生對每項技能的接受程度不同，較熟悉的內容可以“快進”處理，做到“學而時習之”；難度較大的操作可以反復觀看、“細嚼慢咽”，達到“溫故而知新”。

1.2 促進學生臨床實踐技能培養的高效性

根據《臨床醫學類教學質量國家標準》[3]，初步臨床能力的培養是臨床醫學專業本科教育的最基本目標。翻轉課堂教學模式將學生課堂與課下的教學流程進行逆轉，縮短了課堂教學時間，將大部分課堂時間還給學生進行操作、練習，教師在旁邊給予針對性點評、指導，從而使臨床操作技能在“練習—反饋—練習”中不斷提升。

1.3 緩解臨床教學資源短缺

醫學教育是一門對實踐操作要求較高的學科，通過反復性、規范化、標準化的實踐訓練，才能培養出好的臨床醫生。近年來，隨著高等醫學院校日益擴大招生規模，同時國家對畢業后教育、繼續醫學教育逐漸重視，醫學院校的實習生、住院醫師規范化培訓學員、基層醫療衛生服務人員等去醫院進行臨床實踐的人數不斷增加，使臨床教學不堪重負；加之患方日益增強的自我保護及維權意識，真實病人提供給醫學生開展臨床實訓的機會微乎其微[4]。標準化病人的運用恰如雪中送炭，可以解決臨床教學的燃眉之急。學生先將標準化病人作為練習對象，進行技能訓練、醫患溝通練習，熟練后再在臨床病人身上實施操作。同一名標準化病人可給多名學生提供一致的練習機會，而不必擔心重復操作會激惹病人或對病人造成傷害。

2 翻轉課堂聯合標準化病人教學模式開展的基礎

2.1 設計基于翻轉課堂聯合標準化病人的臨床技能強化培訓方案

培訓方案是教學活動開展的綱領性文件和指揮棒，因此制訂一份好的培訓方案對實施翻轉課堂聯合標準化病人的教學模式至關重要。首先，明確授課對象。臨床醫學專業大學四年級學生已接受了臨床技能的學習，基本掌握了各項技能操作的流程，但時隔一年部分操作已生疏，面臨國家執業醫師分階段（第一階段）考試和臨床實習，學生的學習目標較為清晰，最適合開展翻轉課堂聯合標準化病人教學。其次，制訂培訓內容。通過查閱文獻資料，結合國家執業醫師分階段（第一階段）考核方案，訪談部分骨干教師及學生，構建以病史采集、體格檢查、操作技能為主的三大模塊六站式客觀結構化臨床技能培訓體系。

2.2 組建開展翻轉課堂聯合標準化病人教學的師資團隊

教師是教學活動的執行者，優質的師資團隊是開展翻轉課堂聯合標準化病人教學模式的首要保障。臨床教師不僅要有扎實的醫學專業知識、豐富的臨床實踐經驗，還需具備良好的教育教學能力。翻轉課堂教學模式將現代信息技術與醫學教育有機結合，對授課教師的教學能力有了新的要求。首先，教師在課前要熟悉教學內容，歸納學生的共性問題，開展課堂教學設計。其次，教師要學會利用信息技術手段，制作開發兼具靈活性、生動性、引導性的教學資源。再其次，教師要善于觀察、總結、反饋學生操作中存在的問題，通過臨床教學情景設置，加強學生對理論知識的理解和運用，提高實踐操作能力，注重臨床思維能力、醫患溝通能力及人文素養的培養。因此，臨床教師要不斷提升醫學素養和實踐能力，勇于開拓創新，提高教學水平。同時，醫學院校應加大師資隊伍建設力度，促進教師教育教學能力和水平的持續提升。一是加強校內培訓，通過教學工作坊、教學觀摩、教學研討、臨床帶教督導等，加強對臨床骨干教師的培訓。二是舉辦微課、慕課等培訓及相關比賽，提高教師信息化技術水平，培養一批能實施翻轉課堂的師資力量。三是采取“送出去，請進來”的培養措施，積極鼓勵教師前往國內外知名院校進修培訓，同時邀請教學名師不定期來校講學、指導，不斷引導教師及時更新教育教學理念、夯實教育教學基本功、持續提升教育教學能力、創新教育教學方法。

2.3 制作支撐翻轉課堂聯合標準化病人教學模式的教學資源

完善的教學資源為翻轉課堂聯合標準化病人教學模式的順利開展保駕護航。（1）制作微課操作視頻。翻轉課堂教學模式以現代化信息技術為手段，以學生課下學習為獲取知識的主要途徑。微課視頻圍繞某個知識點或操作制作，具有短小精悍等特點，符合翻轉課堂教學模式視頻資源的要求。依托學校精品課程臨床技能學的建設，制作了大量滿足教學需求的微課視頻。（2）組建標準化病人團隊。將標準化病人引入臨床實踐教學、考核，可以有效提高醫學生溝通能力、人文關懷能力和臨床思維能力，緩解臨床教學資源緊缺壓力、減少醫患矛盾，促進理論與實踐教學相結合[3]。通過標準化病人招募—面試—培訓—考核等環節，組建一支相對穩定、標準化程度較高的標準化病人團隊。另外，醫學院校還可以充分利用自身優勢，培訓低年級學生作為標準化病人，減少教學經費的投入。（3）打造臨床技能訓練“超市”。臨床技能訓練除了短暫的課堂時間，離不開課下大量的自主練習。臨床技能實驗教學中心為翻轉課堂結合標準化病人教學模式提供配套的學習環境，單獨開辟3間開放式技能實驗室，分別打造問診、體格檢查及基本技能訓練“超市”，配置標準化病人及操作用物，供學生預約練習。（4）構建操作考評標準庫。規范化、科學化、客觀化、系統化的技能考核體系是提高技能培訓質量的前提[5]。統一規范的操作評分標準為學生的技能學習提供依據，也是教師開展同質化教學的重要保障。臨床技能操作評分標準以最新版《診斷學》《外科學》等教材為標準，在內容與范圍方面與國家執業醫師考試大綱接軌，注重對學生專業知識、人文關懷、醫患溝通及臨床思維的培養，通過與內科、外科及相關專科專家的不斷討論、修改及論證，對操作項目、實施內容、分值逐一細化，構建具體化、可量化、可操作的考評標準庫。

3 翻轉課堂結合標準化病人教學模式在臨床強化技能中的應用

3.1 課前教學資源的推送

翻轉課堂強調學生課前主動、積極學習[6]。教師課前通過網絡課程平臺，根據教學進度，將問診、體格檢查及技能操作教學視頻、病例摘要等資料發給學生，并發布任務，學生根據任務復習相關理論知識、熟悉操作流程，教師在后臺掌握學生學習情況。同時構建答疑討論版塊，提供師生交流平臺，便于教師及時總結出共性問題、疑難問題，為課堂知識內化做好鋪墊。

3.2 課堂模塊式知識內化

根據知識結構體系及多站式考核要求，將強化技能分為三大模塊8個內容，將學生分成8組，每組10～12人進行循環式技能內化。（1）病史采集模塊。包括發熱、皮膚黏膜出血、水腫、心悸、嘔血與便血等常見癥狀的問診。學生根據給定的“病人”基本情況:姓名、年齡、主訴、生命體征，對標準化病人實行一對一問診，時間10分鐘，教師和標準化病人對學生的問診情況評分。問診結束后，教師根據Mini-cex量表，從醫學面談技巧、人道關懷/專業素養、臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率、總體臨床能力6個方面指出學生存在的問題。標準化病人從交流能力、人文素質方面就學生的問診表現給予反饋。小組學生依次問診，其他學生觀摩。最后，教師從問診方法和技巧等方面進行總結。（2）體格檢查模塊。包括一般、頭頸部檢查，胸部檢查，腹部檢查，神經、脊柱及四肢檢查。學生隨機抽題，對標準化病人進行肺部、心臟、腹部的系統體格檢查或者重點部位的查體，時間10分鐘。教師根據評分標準打分，并運用Mini-cex量表反饋。小組學生依次操作，教師逐一點評，最后從職業素養、體檢手法、操作順序等方面進行總結。（3）技能操作模塊。包括急診（心肺復蘇、簡易呼吸器）、護理（靜脈穿刺采血）及外科基本操作技能。學生依次隨機抽題，根據給定的臨床情景進行操作，時間10分鐘。教師根據評分標準打分，并運用DOPS量表反饋。所有學生操作結束后，教師就技能操作的規范性、完整性及無菌操作原則等進行總結，歸納學生存在的共性問題。

3.3 課后自主強化練習

扎實的醫學知識和精湛的臨床技能是一名合格的醫生必備的專業修養，是適應現代醫學發展所必需的、基本的職業能力。醫學生臨床實踐能力的培養不可能一蹴而就，需多臨床、反復臨床，方顯成效。開放臨床技能實驗教學中心，采用微信小程序實行預約，學生利用課余時間在技能訓練“超市”自主練習、互評，并對照操作視頻、評分標準找出技能短板，形成實踐—反饋—實踐的良性循環，促進學生崗位勝任力的培養。

4 翻轉課堂聯合標準化病人教學模式的考核評價機制

課程考核是檢測教學效果的重要手段。翻轉課堂結合標準化病人教學考核采用過程性和終結性考核的方式，不僅考核學生對基本知識、基本技能的掌握程度，而且注重評價學生對知識、技能的綜合運用。在考核內容上，過程性考核包括課前自主學習情況、課堂實踐技能操作情況、課堂出勤情況等。在考核形式上，課程考核采用多站式客觀結構化臨床考試，運用標準化病人，通過模擬臨床場景，考查學生的綜合分析能力、臨床實踐能力及醫學職業素養。

5 結語

臨床技能培訓是醫療衛生人才培養的關鍵和基礎，實踐模式改革是人才培養質量的推動劑。隨著信息化的推廣，知識不再像“奢侈品”，而像“生活用品”一樣觸手可及。翻轉課堂結合標準化病人教學模式的開展，是互聯網與醫學教育融合的有益嘗試，為培養具有扎實的醫學基本理論知識，具有較強操作能力、較高綜合素質的應用型醫學人才探尋了一種新的方法。