“三步反饋法”在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)門診教學(xué)中的應(yīng)用和效果評(píng)估

蔡佩芬，金沈櫻，項(xiàng)淵月，任天成*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100；2.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 210036）

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)面向社區(qū)的優(yōu)秀全科醫(yī)師的重要途徑[1]，全科門診是全科醫(yī)師工作的主要場(chǎng)所，綜合醫(yī)院的全科門診具有首診患者多、未分化疾病及多病共存患者多、病種齊全等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，可以較好地訓(xùn)練住院醫(yī)師的全科臨床診療思維，培養(yǎng)以人為中心的全科理念。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2019年修訂版）全科培訓(xùn)細(xì)則》中已對(duì)各個(gè)輪轉(zhuǎn)科室門診教學(xué)時(shí)間提出了具體要求，從中可以看出，門診教學(xué)在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的權(quán)重越來(lái)越高。但是現(xiàn)階段我國(guó)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式還處于發(fā)展階段，門診教學(xué)是其中的薄弱環(huán)節(jié)，門診教學(xué)流程和規(guī)范尚沒有統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此，各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）基地均在探索符合醫(yī)院實(shí)際情況的門診教學(xué)模式，包括浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的“垂直教學(xué)”、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的“GPIP”全科帶教模式等[6-7]。

反饋教學(xué)法由劉顯國(guó)于1994年首次提出[8]，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)結(jié)果反饋給教師和學(xué)生，通過(guò)調(diào)整教與學(xué)來(lái)查漏補(bǔ)缺，使學(xué)生能夠掌握教學(xué)內(nèi)容，也促使帶教教師調(diào)整教學(xué)方法和內(nèi)容。因此，實(shí)時(shí)的教學(xué)反饋對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)與教師的教學(xué)都具有促進(jìn)作用，尤其適用于臨床教學(xué)[9]。在以往的教學(xué)過(guò)程中，帶教教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)存在反饋不足甚至不反饋的現(xiàn)象，隨著住培師資帶教水平的提高，教學(xué)反饋成為教學(xué)過(guò)程必不可少的一個(gè)重要部分，一批教學(xué)反饋的方式方法，如“三明治反饋法”“微信反饋”“視頻反饋”等也在教學(xué)過(guò)程中被積極嘗試[10-12]。如何激發(fā)住院醫(yī)師積極思考，切實(shí)提高住院醫(yī)師的崗位勝任力是帶教教師要積極探索的課題[13]。因此，本文在借鑒國(guó)內(nèi)外較成熟的全科門診教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際情況，在全科門診教學(xué)過(guò)程中初步嘗試“三步反饋法”，有效提高了全科住培醫(yī)師對(duì)常見癥狀學(xué)內(nèi)容的掌握程度，也促進(jìn)了帶教教師教學(xué)方法的改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的2018及2019級(jí)住培醫(yī)師共30名，其中“5+3”全科住院醫(yī)師12名，“3+2”助理全科醫(yī)師18名；男性6名，女性24名；本科學(xué)歷12名，大專學(xué)歷18名。將30名住培醫(yī)師隨機(jī)分為直接反饋組（15人）和三步反饋組（15人）。研究時(shí)間為2020年1月至6月。

1.2 研究方法

研究開始前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，參與住培的醫(yī)師知情同意。每位住培醫(yī)師每周參加一次門診教學(xué)，接診前由帶教教師和患者溝通，簽署《全科教學(xué)門診患者知情同意書》。首先由住培醫(yī)師接待患者，詢問(wèn)病史，進(jìn)行初步的體格檢查，然后向教師匯報(bào)病史，給出初步診斷，接著教師補(bǔ)充詢問(wèn)病史并處理患者，住培醫(yī)師在旁邊觀察，接診后住培醫(yī)師選擇一個(gè)典型病例書寫SOAP病歷。最后帶教教師對(duì)住培醫(yī)師的接診過(guò)程給予反饋，住培醫(yī)師評(píng)價(jià)對(duì)自身接診過(guò)程是否滿意、對(duì)帶教教師的指導(dǎo)方法和效果是否滿意。

1.2.1 直接反饋組 帶教教師直接以“三明治反饋法”告知住培醫(yī)師此次接診過(guò)程的優(yōu)點(diǎn)、不足之處及需要改進(jìn)的地方，并詳細(xì)地給出具體的改進(jìn)建議，同時(shí)填寫門診接診評(píng)分表及接診評(píng)價(jià)表。

1.2.2 三步反饋組 首先由住培醫(yī)師進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，分析自己接診過(guò)程有無(wú)遺漏或需要改進(jìn)之處。

其次由帶教教師總結(jié)接診要點(diǎn)，結(jié)合患者情況，為住培醫(yī)師分析該癥狀的問(wèn)診、查體要點(diǎn)、診斷思路等，穿插評(píng)價(jià)住培醫(yī)師接診過(guò)程中值得肯定的地方和需要改進(jìn)的地方，并填寫門診接診評(píng)分表及接診評(píng)價(jià)表。

最后由住培醫(yī)師詳細(xì)總結(jié)本次接診中自己的收獲及以后如何改進(jìn)自己的接診過(guò)程，填寫接診評(píng)價(jià)表中的自我評(píng)價(jià)及對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)各住培醫(yī)師每次接診的得分，分別計(jì)算兩組醫(yī)師的平均得分。統(tǒng)計(jì)住培醫(yī)師對(duì)自己接診過(guò)程、對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師接診成績(jī)比較

共選取30位住培醫(yī)師6個(gè)月內(nèi)資料完整的共計(jì)264次接診記錄，直接反饋組住培醫(yī)師的接診平均得分為（62.96±5.70）分，三步反饋組的接診平均得分為（71.15±4.24）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?？梢钥闯?，通過(guò)“三步反饋法”教學(xué)，住培醫(yī)師的接診能力有所提高，見表1。

表1 兩組住培醫(yī)師接診的平均得分、自評(píng)得分、對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分（±s，分）

表1 兩組住培醫(yī)師接診的平均得分、自評(píng)得分、對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分（±s，分）

項(xiàng)目 直接反饋組 三步反饋組P接診平均得分自評(píng)得分對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)分62.96±5.70 32.00±2.40 66.00±5.20 71.15±4.24 42.10±7.01 77.45±5.50＜0.001＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫(yī)師接診后的滿意度比較

接診完成后，住培醫(yī)師對(duì)自己的接診過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，三步反饋組住培醫(yī)師自評(píng)得分為（42.10±7.01）分，明顯高于直接反饋組的（32.00±2.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)帶教教師的滿意度評(píng)價(jià)中，三步反饋組評(píng)分為（77.45±5.50）分，明顯高于直接反饋組的（66.00±5.20）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 “三步反饋法”提高了住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性

門診教學(xué)是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在“三步反饋法”中，住培醫(yī)師接診完成后立即進(jìn)行自我分析和總結(jié)，可以直面自己的不足和短板，及時(shí)對(duì)存在的不足進(jìn)行改進(jìn)。然后在帶教教師的分析下，重新審視自己接診的全過(guò)程，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，再通過(guò)第三步驟自己總結(jié)接診過(guò)程，再次復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，由短時(shí)記憶進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶階段，增加了基礎(chǔ)知識(shí)的積累，完善了臨床思維。另外，通過(guò)不斷審視自身優(yōu)、缺點(diǎn)，找到改進(jìn)方法，可以提升自信，從而提高接診的主動(dòng)性和積極性，提升了培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 “三步反饋法”促進(jìn)了帶教教師教學(xué)水平的提高

在“三步反饋法”中，帶教教師需根據(jù)住培醫(yī)師接診的實(shí)際情況及時(shí)總結(jié)住培醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)及不足之處，并結(jié)合患者情況，為住培醫(yī)師梳理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，給出改進(jìn)建議，這樣對(duì)帶教教師的要求更高。帶教教師需對(duì)每一種疾病從“生物—心理—社會(huì)”層面有全面而深刻的認(rèn)識(shí)，且要對(duì)住培醫(yī)師在醫(yī)患溝通、病歷書寫等各方面給予指導(dǎo)，促使帶教教師不斷加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，提升帶教能力。

3.3 “三步反饋法”的局限性

全科門診病種繁雜，以未分化疾病及多病共存患者為主，接診存在一定難度，門診接診所需時(shí)間較長(zhǎng)，住培醫(yī)師問(wèn)診后帶教教師補(bǔ)充詢問(wèn)，接診后充分反饋，這樣接診總時(shí)間大大延長(zhǎng)，在普通門診實(shí)施過(guò)程中有局限性。因此，“三步反饋法”更適合在教學(xué)門診中應(yīng)用，每次可接診2～3名患者，求“精”而不求“多”，更易于住培醫(yī)師接受。同時(shí)也要注意到，“三步反饋法”是我院全科帶教教師的初步嘗試，目前尚缺乏規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)和有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，需要廣大帶教教師進(jìn)一步研究和完善。此外，由于該研究入選人數(shù)較少，住培醫(yī)師學(xué)歷不同，基礎(chǔ)臨床水平差異較大，且研究開展時(shí)間較短，所得結(jié)論尚需要后續(xù)教學(xué)活動(dòng)的深入開展以進(jìn)一步驗(yàn)證。