中藥復(fù)方治療腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛的療效和安全性Meta分析

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)又被稱為腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是臨床常見的腰腿痛疾患之一，主要是在腰椎間盤發(fā)生退行性變的基礎(chǔ)上，又加上外力的作用，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀的疾病

。近些年，LDH的發(fā)病率逐年增高，年發(fā)病率約為5%

。目前，治療方法主要分為保守、開放及微創(chuàng)等方法

。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床

。雖然椎間孔鏡手術(shù)具有成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)

，但術(shù)后常見慢性神經(jīng)性疼痛和功能障礙，如腰腿痛和下肢麻木等癥狀

。Jang等

認(rèn)為椎間孔鏡術(shù)后腰腿痛和下肢麻木發(fā)生率可達(dá)17%，如何減輕患者術(shù)后殘余疼痛也成為臨床一個棘手的難題。

LDH屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腰痛”或“痹癥”范疇

。近年來，越來越多臨床研究表明中藥復(fù)方在緩解LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛中發(fā)揮著重要作用，可以有效提高治療有效率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率

。但目前大部分研究的樣本量均較小，其具體療效尚有待進(jìn)一步驗證。本研究通過Meta分析，評價中藥復(fù)方在經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛的作用，為LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“中醫(yī)藥、中藥復(fù)方、腰椎間盤突出癥、椎間孔鏡、術(shù)后疼痛”為檢索詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫；以“traditional Chinese medicine、traditional Chinese medicine compound、Lumbar intervertebral disc herniation、intervertebral foramen、postoperative pain”為檢索詞檢索“PubMed、Embase、Cochrane Library”數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2022年1月1日，并對參考文獻(xiàn)及系統(tǒng)綜述中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、納入。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

國家在價格上要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療不能以市場的價格來調(diào)節(jié)，確保醫(yī)療醫(yī)藥價格的穩(wěn)定性，醫(yī)療單位不能隨意定價、亂收費(fèi)。制定相關(guān)法律，從源頭把控，在價格上要嚴(yán)格規(guī)定，對違反價格規(guī)定的給予違法處理。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)研究類型：臨床對照試驗，包括隨機(jī)臨床對照試驗和回顧性研究；研究對象：確診為LDH的患者；干預(yù)措施：治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用中藥復(fù)方治療；結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后末次回訪優(yōu)良率、總有效率、視覺模擬疼痛評分(VAS)、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評分(ODI)、中醫(yī)證候評分中的任何一項。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象不符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；基礎(chǔ)研究、單個病例報道、護(hù)理方向文獻(xiàn)、會議論文、專家經(jīng)驗或動物實(shí)驗；無法獲取全文；重復(fù)發(fā)表。

1.3 數(shù)據(jù)提取 使用文獻(xiàn)管理軟件查重后，由2位作者制作提取資料的Excel表，另外的其他2位作者根據(jù)剩余文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行再次篩選，并將相關(guān)數(shù)據(jù)整理至提前做好的數(shù)據(jù)提取表，剔除不符合本文要求的文獻(xiàn)，對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。關(guān)于文獻(xiàn)的篩選及質(zhì)量評價，各研究人員之間如有不同意見可與其他評價者討論決定。

緊接著，其他四個班的同學(xué)依次追逐起來，場上氣氛高漲起來，但六（6）班的參賽運(yùn)動員張海濤依舊不緊不慢，被其他五個選手拋下了整整一圈。美少女啦啦隊隊員們看到這樣的情況，都不禁沖著張海濤做鬼臉，還有人開始喝倒彩。

在微課與翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)過程中教學(xué)關(guān)鍵在于微課內(nèi)容及任務(wù)緊密相連，在跨境電商旅游英語教學(xué)過程中應(yīng)將課堂的學(xué)習(xí)與教學(xué)步驟展示出來，引導(dǎo)學(xué)生以“組間同質(zhì)，組內(nèi)異質(zhì)”的分組原則對微課中呈現(xiàn)的任務(wù)及問題進(jìn)行回答及演示，針對答案進(jìn)行探究性討論，當(dāng)學(xué)生提出疑問及問題后教師針對學(xué)生提出的問題進(jìn)行針對性的解答。通過這一環(huán)節(jié)開展課堂學(xué)習(xí)活動，在探究性教學(xué)法及情境教學(xué)的引導(dǎo)下引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)知識的內(nèi)化及吸收[4]，后在實(shí)踐過程中運(yùn)用所學(xué)的知識運(yùn)用在實(shí)踐過程中，提高學(xué)生們的跨境電商旅游英語教學(xué)水平。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 對納入研究的一般情況和觀察指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并保存至Excel表格中，記錄的觀察指標(biāo)包括：末次回訪的優(yōu)良率、總有效率、VAS、JOA、ODI、中醫(yī)證候評分。

2.4.4 兩組改良Macnab 療效評定標(biāo)準(zhǔn)的比較

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入結(jié)果 在6個數(shù)據(jù)庫里檢索本研究相關(guān)主題詞及自由詞，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)776篇，排除重復(fù)的257篇文獻(xiàn)，然后2名作者閱讀剩余文獻(xiàn)的題目和摘要，根據(jù)本文排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不相關(guān)的文獻(xiàn)273篇。仔細(xì)閱讀剩下的246篇文獻(xiàn)，排除水平低、干預(yù)措施不符合本研究的文獻(xiàn)228篇。最終本研究共納入相關(guān)文獻(xiàn)18篇，具體篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況 本研究最終納入的18篇文獻(xiàn)均為中文，共包含1 542例患者，治療組773例，對照組769例，治療組使用椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥復(fù)方，對照組使用椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療，具體信息見表1。在最終納入的文獻(xiàn)中，有15篇文獻(xiàn)報道了VAS評分

，有13篇文獻(xiàn)報道了JOA評分

，有10篇文獻(xiàn)報道了ODI評分

，有8篇文獻(xiàn)報道了Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)

，有7篇文獻(xiàn)報道了總有效率

，有5篇文獻(xiàn)報道了中醫(yī)證候評分

。

2.4.1 兩組VAS評分的比較 有15篇文獻(xiàn)報道了VAS評分

，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)存在較大異質(zhì)性(

＜0.000 01，

＝96%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用逐一剔除法對納入文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果并未改變，說明此次分析結(jié)果較可靠。結(jié)果顯示：中藥復(fù)方在改善LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后VAS評分上明顯優(yōu)于單純西藥組(

＝－0.94，95%

：－1.21，0.67，

＜0.05)，見圖4。

在寄宿制的校園生活的背景下，學(xué)生的主要活動地點(diǎn)就是學(xué)校，接觸社會事物的可能幾乎為零，因此如何在這一環(huán)境之下更好地提高學(xué)生對生活的認(rèn)知和興趣，不斷地積累寫作素材，提升初中作文教學(xué)水平應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行思考：

2.4 Meta分析結(jié)果

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 本研究納入的文獻(xiàn)均為隨機(jī)臨床對照試驗，按照Cochrane評價手冊進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示這18篇文獻(xiàn)均為中等偏移，見圖2～3。

有8篇文獻(xiàn)報道了Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)

，異質(zhì)性檢驗顯示，納入研究之間異質(zhì)性較小(

＝0.61，

＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：中藥復(fù)方在改善LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)上明顯優(yōu)于單純西藥組(

＝2.27，95%

：1.59，3.24，

＜0.05)，見圖7。

2.4.2 兩組JOA評分的比較 有13篇文獻(xiàn)報道了JOA評分

，異質(zhì)性檢驗顯示存在較大異質(zhì)性(

＜0.000 01，

＝93%)，故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，采用逐一剔除法對納入研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果并未改變，說明此次分析結(jié)果比較穩(wěn)定。結(jié)果顯示：中藥復(fù)方在改善LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后JOA 評分上優(yōu)于單純西藥組(

＝2.85，95%

：1.95，3.75，

＜0.05)，見圖5。

各所屬公司也積極利用國家加大對水務(wù)、環(huán)保投入的有利大環(huán)境，努力爭取國家和當(dāng)?shù)卣恼咝灾С郑_源節(jié)流，降本增效，推行精細(xì)化管理，為公司運(yùn)營營造了良好的內(nèi)外部環(huán)境。

2.4.3 兩組ODI評分的比較 有10篇文獻(xiàn)報道了ODI評 分

，異 質(zhì) 性 檢 驗 顯 示 存 在較大異質(zhì)性(

＜0.000 01，

＝86%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：中藥復(fù)方在改善LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后ODI評分上優(yōu)于單純西藥組(

＝－4.53，95%

：－6.09，2.97，

＜0.05)，見圖6。

3）酒店部分7～9層由地下1層酒店生活水池及裙房變頻給水設(shè)備聯(lián)合供水；地下1層設(shè)酒店客房工頻加壓泵，抽水至25層（避難層）酒店客房低區(qū)生活水箱，該水箱另設(shè)一組工頻加壓泵抽水至屋頂層酒店客房高區(qū)生活水箱。酒店客房給水分成2個區(qū)，11～17層為低區(qū)，由25層酒店客房低區(qū)生活水箱重力供水；18～24層為高區(qū)，由屋頂層酒店客房高區(qū)生活水箱重力供水。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用RevMan 5.4軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。當(dāng)指標(biāo)為二分類變量時，使用均數(shù)差相對危險度(

)表示，計算其95%可信區(qū)間(95%

)；當(dāng)指標(biāo)為連續(xù)型變量時，使用均數(shù)差(

)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(

)，計算其95%

。通過

值判斷各個研究之間的異質(zhì)性，若

＜50%，說明各研究之間異質(zhì)性較低，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型分析，若

＞50%，說明各研究之間異質(zhì)性較高，此時可使用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，再進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

舟山地處海島，地質(zhì)條件特殊，氣象特點(diǎn)鮮明，電力通信光纜的運(yùn)維工作與內(nèi)陸地區(qū)相比存在較大不同。除OPGW光纜、ADSS光纜和普通光纜之外，舟山電網(wǎng)還擁有大量的獨(dú)立海底通信光纜和海底復(fù)合光纜。在海島地區(qū)，電力通信光纜通常沿著輸電線路在各島嶼之間跨海而行，遭受臺風(fēng)、雷電、鹽霧等惡劣氣象環(huán)境以及過往船只錨泊的侵害機(jī)率較大[2]。做好電力通信光纜運(yùn)行維護(hù)，保證業(yè)務(wù)順利暢通是海島電網(wǎng)生產(chǎn)管理的重要工作。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本Meta分析納入的研究多屬觀察性研究中的病例對照實(shí)驗，故其質(zhì)量評價按照Cochrane評價手冊進(jìn)行。該評價包括7個方面，具體內(nèi)容為：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、試驗人員和受試人員是否應(yīng)用了盲法、測量結(jié)果是否應(yīng)用了盲法、數(shù)據(jù)報告是否完整、是否出現(xiàn)選擇性報告、是否出現(xiàn)其他偏倚。其中，每一個方面的評價都包括：“低風(fēng)險”“不清楚”和“高風(fēng)險”3個等級。

2.4.5 兩組總有效率的比較 有7篇文獻(xiàn)報道了總 有 效 率

，異 質(zhì) 性 檢 驗 顯 示 各 研 究間無異質(zhì)性(

＝0.9，

＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：中藥復(fù)方組在提高LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的總有效率方面優(yōu)于單純西藥組(

＝4.49，95%

：2.47，8.17，

＜0.05)，見圖8。

2.4.6 兩組中醫(yī)證候評分的比較 有5篇文獻(xiàn)報道了中醫(yī)證候評分

，根據(jù)患者癥狀的不同展開亞組分析，各研究之間異質(zhì)性較大(

＝0.17，

＝42.8%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示：中藥復(fù)方組在改善患者腰腿痛上優(yōu)于其常規(guī)治療(

＝－0.56，95%

：－0.81，0.31，

＜0.05)；中藥復(fù)方組在改善患者肢體麻木癥狀方面優(yōu)于對照組(

＝－0.47，95%

：－0.57，0.37，

＜0.05)；中藥復(fù)方組在改善患者下肢放射痛癥狀方面優(yōu)于對照組(

＝－0.71，95%

：－0.95，0.48，

＜0.05)，見圖9。

2.5 發(fā)表偏倚 使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行發(fā)表偏倚分析時，原則上應(yīng)至少納入10篇文獻(xiàn)。VAS評分的漏斗圖不對稱且大多分布于上部，說明本次Meta分析存在發(fā)表偏倚，見圖10；JOA評分漏斗圖顯示基本對稱且均勻分布于上部，說明本次Meta分析發(fā)表偏倚較小，見圖11；ODI評分漏斗圖顯示存在非對稱性且分布于上部，說明本次Meta分析存在發(fā)表偏倚，見圖12。

3 討論

LDH是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，其導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)會進(jìn)一步加重小關(guān)節(jié)和椎間盤的退行性改變，加重LDH的癥狀，從而提高腰椎管狹窄癥的發(fā)生率

。隨著病情的發(fā)展，患者還可能出現(xiàn)麻木、疼痛、無力及間歇性跛行等癥狀

，極大地降低了人們的生活質(zhì)量。隨著社會的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)手術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、對脊柱穩(wěn)定性的影響小、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)，成為LDH的重要治療方法

。但經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)也存在術(shù)后殘留腰腿痛的癥狀。據(jù)相關(guān)報道術(shù)后腰腿痛的臨床發(fā)生率在7%～25%

。目前西醫(yī)多使用脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物進(jìn)行治療，盡管取得了明顯的效果，但也存在較大副作用。因此，越來越多的醫(yī)生在術(shù)后使用中藥治療患者腰腿痛的癥狀，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥不僅能有效地緩解術(shù)后腰腿痛癥狀，還能避免因使用激素、止痛藥而帶來的副作用。

對于LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后的殘余腰腿痛，中醫(yī)多將其歸屬于“痹癥”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。正虛導(dǎo)致衛(wèi)外不固是其發(fā)生的內(nèi)在條件，邪氣滯留筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉是其發(fā)生的外在原因。賈瓊等

運(yùn)用自擬補(bǔ)腎蠲痹湯治療腰椎間盤突出椎間孔鏡術(shù)后腰腿痛的總有效率達(dá)到90%。侯巖珂等

用自擬補(bǔ)腎蠲痹湯治療腰椎間孔鏡術(shù)后腰腿痛總有效率達(dá)到90.32%。盡管越來越多研究證明了中醫(yī)藥在腰椎間盤突出椎間孔鏡術(shù)后的重要作用，但臨床上仍缺乏將中醫(yī)藥應(yīng)用于LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后疼痛的療效和安全性的系統(tǒng)分析。

本研究納入18篇文獻(xiàn)，分別從VAS評分、JOA評分、ODI評分、改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)、總有效率和中醫(yī)證候評分6個指標(biāo)對中藥復(fù)方應(yīng)用于LDH患者的療效和安全性進(jìn)行評價。結(jié)果顯示：中藥復(fù)方聯(lián)合椎間孔鏡組上述6項指標(biāo)均明顯優(yōu)于單純西藥組，原因可能是：①中藥復(fù)方可以調(diào)控LDH 患者免疫微環(huán)境，促進(jìn)血清IL-1β、IL-6、PGE

、5-HT等炎性因子的消除，抑制炎性因子表達(dá)

。②中藥復(fù)方可降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根水腫，解除疼痛刺激

。③中藥復(fù)方促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛

。④中藥復(fù)方可促進(jìn)LDH患者椎間孔鏡術(shù)后機(jī)體瘀血吸收，消除無菌性炎癥

。⑤中藥復(fù)方能有效改善LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后的腰椎功能

。

但本研究也存在局限性：本研究所納入的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，缺少對其他語種文獻(xiàn)的研究；部分研究未具體闡明其隨機(jī)方法；全部研究均未使用盲法；部分評價指標(biāo)的異質(zhì)性較大，故對結(jié)果的解釋需要審慎。后續(xù)可運(yùn)用大樣本隨機(jī)對照試驗進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

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