四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的影響

腦卒中后功能障礙主要包括語(yǔ)言功能、認(rèn)知功能、吞咽功能和運(yùn)動(dòng)功能等，其中約有80%的患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙

。因運(yùn)動(dòng)功能障礙造成的患者運(yùn)動(dòng)能力下降，肌肉協(xié)調(diào)性降低和平衡功能失調(diào)嚴(yán)重影響其日常生活

。因此，針對(duì)腦卒中偏癱患者的各種康復(fù)訓(xùn)練逐漸發(fā)展。軀干控制是腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要前提，軀干的主要功能在于連接四肢，作為四肢活動(dòng)的基礎(chǔ)，軀干肌是機(jī)體保持平衡能力的穩(wěn)定系統(tǒng)

。四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是一種軀體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練措施，其主要是將患者軀干、四肢和骨盆作為整體進(jìn)行功能強(qiáng)化訓(xùn)練，而非獨(dú)立訓(xùn)練，借助訓(xùn)練過(guò)程中的牽伸恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，目前在國(guó)外研究中已取得明顯成效

。基于此，許昌中醫(yī)院中風(fēng)二科特針對(duì)四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者的效果展開(kāi)研究，旨在探討其對(duì)患者平衡能力、主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取許昌中醫(yī)院中風(fēng)二科2018年7月至2020年12月期間治療的115例腦卒中偏癱患者作為本次研究對(duì)象，納入患者均符合研究標(biāo)準(zhǔn)。將符合研究標(biāo)準(zhǔn)的115例患者按擲幣法分為對(duì)照組57例，其中男34例，女23 例；年齡45 ～68歲，平均年齡(58.17±5.26)歲；左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱27例。觀察組58例，其中男31例，女27例；年齡40～70歲，平均年齡(57.83±5.59)歲；左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱31例。兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查后確診為腦卒中，并伴有偏癱癥狀；患者為首次發(fā)病；患者和家屬均閱讀并簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：20180719)后實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有嚴(yán)重下肢受傷史或既往有下肢手術(shù)史；患有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)疾病患者；中途病情惡化無(wú)法繼續(xù)配合治療者；因臟器功能不全限制活動(dòng)患者。

1.3 方法 兩組患者均根據(jù)臨床醫(yī)囑給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括指導(dǎo)患者良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床上主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。除此之外，對(duì)照組患者實(shí)施患者家屬自行輔助康復(fù)訓(xùn)練：由治療師指導(dǎo)患者家屬學(xué)會(huì)康復(fù)器械的使用方法，患者在家屬輔助下進(jìn)行下肢力量和有氧功率自行車等康復(fù)訓(xùn)練。1次/d，30 min/次。

觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：使用四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器Nust-T4r(美國(guó))對(duì)患者進(jìn)行輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①由治療師根據(jù)患者個(gè)人情況調(diào)整座椅靠背角度和把手距離，避免出現(xiàn)患者訓(xùn)練過(guò)程中過(guò)度屈曲或伸展現(xiàn)象，保證患者四肢軀干處于較為舒適狀態(tài)；治療師指導(dǎo)患者手臂伸展，下肢屈曲，囑患者軀干處于直立位，腰背不離開(kāi)靠背，指導(dǎo)患者利用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，四肢輪流開(kāi)始活動(dòng)。上肢進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)，下肢開(kāi)始蹬踏訓(xùn)練，動(dòng)作如功率自行車(注：在此過(guò)程中患者應(yīng)保持軀體平衡，使患側(cè)在矢狀面活動(dòng)，若患側(cè)外翻可借助腿部支架輔助矯正)。②當(dāng)患者患側(cè)肌力增強(qiáng)后，囑患者患側(cè)開(kāi)始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)配合，然后進(jìn)行屈髖屈膝，增大髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正足下垂?fàn)顟B(tài)。③囑患者在正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行軀干的左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，根據(jù)患者情況調(diào)整把手長(zhǎng)度，擴(kuò)大軀干可旋轉(zhuǎn)幅度，鍛煉患者軀干控制能力。④根據(jù)患者訓(xùn)練時(shí)間和訓(xùn)練成果增加訓(xùn)練阻力和訓(xùn)練負(fù)荷，使患者患肢可主動(dòng)完成屈伸動(dòng)作。在此期間應(yīng)密切關(guān)注患者變化，若患者出現(xiàn)不適感應(yīng)減輕訓(xùn)練強(qiáng)度或停止。⑤根據(jù)患者的恢復(fù)情況設(shè)置具體模式，包括訓(xùn)練速度、訓(xùn)練功率和消耗能量等。30 min/次，6次/周。

2.3 兩組患者干預(yù)前后平衡能力比較 干預(yù)后，觀察組患者LFS指數(shù)較對(duì)照組低，BBS評(píng)分較對(duì)照組高，見(jiàn)表3。

1942年4月，沙千里和沈鈞儒聯(lián)合其他進(jìn)步律師，成立了平正法律事務(wù)所，執(zhí)行律師業(yè)務(wù)，積極主動(dòng)地幫助進(jìn)步文化事業(yè)機(jī)關(guān)、團(tuán)體為維護(hù)他們的合法權(quán)益，進(jìn)行正義的斗爭(zhēng)。在這期間，沙千里匯編出版了國(guó)民黨政府公布的戰(zhàn)時(shí)重要法令，以便作為進(jìn)行合法斗爭(zhēng)的法律依據(jù)。

目前，臨床中對(duì)于腦卒中偏癱患者治療原則主要為提高患者運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力，并逐漸幫助患者恢復(fù)生活能力。腦卒中患者的中樞神經(jīng)在受損后仍具有一定的代償功能，且具有可塑性，因此，及早進(jìn)行系統(tǒng)性、全面性的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的運(yùn)動(dòng)控制能力和平衡能力有極大影響

。軀干是人體產(chǎn)生活動(dòng)和調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)，當(dāng)軀干的平衡功能遭到破壞后，傳導(dǎo)至患者肢體的力量和患者動(dòng)作的完成都將受到影響。而腦卒中偏癱患者軀干兩側(cè)肌群間的協(xié)調(diào)性受到中樞神經(jīng)被破壞的影響，軀干控制能力下降

。因此，針對(duì)腦卒中偏癱患者提出的康復(fù)訓(xùn)練不僅要將方法放在患者的偏癱側(cè)肢體上，還應(yīng)將目光聚集在患者的軀干訓(xùn)練上。

2 結(jié)果

四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練將患者的軀干和四肢視為一個(gè)整體，借助訓(xùn)練儀器的作用將患者四肢關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行牽拉

，當(dāng)患者在四肢聯(lián)動(dòng)基礎(chǔ)上進(jìn)行軀干的左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，軀干肌群出現(xiàn)快速的收縮反應(yīng)。而研究顯示，軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練可有效提高患者對(duì)于軀干肌肉的控制能力，從而幫助恢復(fù)軀干的穩(wěn)定性

。不僅患者的軀干肌群在四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中得到了鍛煉，患者的頭部也在軀干訓(xùn)練的過(guò)程中進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)了患者感覺(jué)的輸入，特別是患者前庭處的功能得到強(qiáng)化。而前庭的功能在于為患者提供身體位置的各項(xiàng)刺激信息，豐富腦部反饋性。前庭系統(tǒng)是維持患者自身平衡的重要條件，患者前庭功能的恢復(fù)有助于促進(jìn)患者平衡功能的恢復(fù)。研究顯示，干預(yù)后，觀察組患者LFS指數(shù)低于對(duì)照組，BBS評(píng)分高于對(duì)照組(

＜0.05)，證實(shí)四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高腦卒中偏癱患者的平衡功能效果更顯著。

2.2 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)后，觀察組患者FMA和LEFS評(píng)分均較對(duì)照組高(

＜0.05)，見(jiàn)表2。

1.4 觀察指標(biāo)與判定方法 ①主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性：利用SA7550 10通道表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大)采集兩組患者上肢肱二頭肌、肱三頭肌和下肢股二頭肌、股四頭肌的肌電信號(hào)。使用Ag/AgCl電極采集患者測(cè)試區(qū)肌電信號(hào)。囑患者取坐位，以肌電信號(hào)基線值為標(biāo)準(zhǔn)，采用膝關(guān)節(jié)伸、屈的等長(zhǎng)收縮模式：指導(dǎo)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)在屈曲45°時(shí)做膝關(guān)節(jié)的屈、伸最大等長(zhǎng)收縮動(dòng)作，各堅(jiān)持5 s，中間間隔5 s，共完成3組，取最大值；同樣，患者肘關(guān)節(jié)屈曲45°，做肘關(guān)節(jié)的屈、伸等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，取最大值。并計(jì)算協(xié)同收縮率。協(xié)同收縮率＝拮抗肌肌電值/主動(dòng)肌肌電值＋拮抗肌肌電值。②運(yùn)動(dòng)功能：兩組均進(jìn)行Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)和下肢功能量表(LEFS)評(píng)估。FMA包括手功能、上肢功能、下肢功能，共50項(xiàng)，每項(xiàng)分為0分、1分和2分。無(wú)法完成某一動(dòng)作為0分，可部分完成為1分，充分完成為2分。LEFS分為20項(xiàng)，每項(xiàng)分為0～4分，0分表示無(wú)法執(zhí)行活動(dòng)或極端困難，4分表示無(wú)困難。③平衡能力：使用PC708平衡測(cè)試系統(tǒng)測(cè)試兩組患者干預(yù)前后平衡狀態(tài)。LFS指數(shù)為總長(zhǎng)度和橢圓區(qū)面積的比值。利用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估患者平衡能力。該量表包含14項(xiàng)內(nèi)容，按照0～4分計(jì)算，得分越高患者平衡能力越好。

3 討論

藥物成癮涉及腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)系統(tǒng)的功能紊亂。越來(lái)越多的研究顯示，DA系統(tǒng)可能是強(qiáng)迫性用藥的重要分子基礎(chǔ)，近年來(lái)，5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、谷氨酸（glutamate，Glu）、γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和內(nèi)源性大麻素（endocannabinoid，eCB）等神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)也開(kāi)始受到關(guān)注。

2.1 兩組患者干預(yù)前后主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性比較 干預(yù)后，觀察組患者肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌和股二頭肌協(xié)同收縮率均較對(duì)照組低(

＜0.05)，見(jiàn)表1。

老師作為教學(xué)中的引導(dǎo)者和輔助者，在小組合作學(xué)習(xí)結(jié)束后教師要針對(duì)學(xué)生在討論中出現(xiàn)的問(wèn)題以及討論的結(jié)果做合理的點(diǎn)評(píng)，及時(shí)指出問(wèn)題出現(xiàn)的原因并給出下次改進(jìn)的一些建議，對(duì)好的方面要表?yè)P(yáng)，對(duì)不足的方面要做好引導(dǎo)，在引導(dǎo)中要從初中生的實(shí)際情況出發(fā)，注意方式方法。

Strong rainstorm occurs in summer as well as heavy snow occurs in winter, whole year may be hotter than ever.

除此之外，四肢聯(lián)動(dòng)帶來(lái)的旋轉(zhuǎn)使患者的軀干活動(dòng)更接近于日常生活，軀干旋轉(zhuǎn)時(shí)主動(dòng)牽拉軀干的失用肌群，改善軀干對(duì)線，從而恢復(fù)軀干的原有活性，抑制異常模式出現(xiàn)。四肢聯(lián)動(dòng)時(shí)，患者的患側(cè)和健側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行活動(dòng)，而足底的壓覺(jué)和觸覺(jué)以及踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)輸入和外周系統(tǒng)的感覺(jué)傳入均可加大康復(fù)效果，減少患者的肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)

。而患者下肢的蹬踏訓(xùn)練刺激了患者體內(nèi)的本體感受器，增強(qiáng)了偏癱一側(cè)感覺(jué)的輸入，對(duì)增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肢體控制能力效果明顯，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。表面肌電圖是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的檢查措施，可反映患者肌肉激活程度，提供動(dòng)態(tài)的肌肉力量數(shù)據(jù)

。在進(jìn)行四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，患者需時(shí)刻控制訓(xùn)練姿勢(shì)以保持身體平衡，例如患者做騎車動(dòng)作、蹬踏動(dòng)作時(shí)，需要患者的主動(dòng)肌與拮抗肌進(jìn)行不斷配合和調(diào)節(jié)

，在經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練后，拮抗肌的收縮動(dòng)作得到抑制，患者的動(dòng)作更加協(xié)調(diào)，協(xié)同收縮率下降，其發(fā)生動(dòng)作的效率升高，從而提高患者主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者肱三頭肌、肱二頭肌、股四頭肌和股二頭肌協(xié)同收縮率均較對(duì)照組低，F(xiàn)MA和LEFS評(píng)分均較對(duì)照組高(

＜0.05)，由此可看出四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)主動(dòng)肌與拮抗肌協(xié)調(diào)性。

綜上所述：腦卒中偏癱患者實(shí)施四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有積極意義，可提高患者平衡功能，增加肌群間協(xié)調(diào)性，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

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