探討失禁相關性皮炎（IAD）風險評估與分級護理方案在神經外科重癥患者中的應用效果

孫新博

摘? 要：目的? 研究失禁相關性皮炎（IAD）風險評估與分級護理方案應用于神經外科重癥患者的效果。方法? 選取2018年8月～2020年8月山東省淄博市中心醫院收治的74例重癥患者，按隨機數表法分為對照組（37例）、觀察組（37例），分別行常規護理、IAD風險評估與分級護理，對比兩組IAD發生情況、干預滿意度、IAD發生風險評分及肛周皮膚狀態評分。結果? 觀察組IAD發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組干預總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;干預后7 d，觀察組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評分均低于對照組（P<0.05）;干預后7 d、14 d及干預后1個月，觀察組PAT評分均低于對照組（P<0.05）。結論? 神經外科重癥患者應用IAD風險評估及分級護理方案，可改善患者肛周皮膚狀態，降低IAD發生風險，提高滿意度。

關鍵詞：失禁相關性皮炎;風險評估;分級護理方案;神經外科

中圖分類號：R473.6文獻標識碼：A文章編號：1009-8011（2022）-11-0-04

神經外科是醫院重點科室之一，與其他科室比較，神經外科重癥患者病情更嚴重、復雜，且易發生大小便失禁[1]。由于人體所排出糞便及尿液中含有大量消化酶，加上細菌等會刺激皮膚，導致失禁患者會陰部、骶尾部皮膚長時間處于潮濕及代謝產物侵蝕狀態，而皮膚間摩擦極易形成皮膚紅疹、紅斑及浸漬等，伴有或不伴有感染，進而形成失禁相關性皮炎（IAD）。報道顯示，神經外科普通患者IAD發生率為7.6%，危重癥患者IAD發生率可達到45%，而對于存在大小便失禁的神經外科重癥患者，IAD發生率高達50%[2]。IAD病因復雜，主要由皮膚長時間暴露于大小便環境而引起，一旦發生，可增加壓力性損傷發生風險，進而病死率升高。既往研究證實，IAD可增加神經外科重癥患者發生重癥并發癥的風險，如導管相關性尿路感染、壓瘡等，也是增加患者醫療費用、延長患者治療時間的主要原因之一[3]。因此，盡早改善患者皮膚狀況，對預防神經外科重癥患者IAD意義重大。IAD風險評估及分級護理方案基于預警理念建立，是一種整合型IAD管理方案，近年來被廣泛應用于神經外科重癥患者。本研究選取74例神經外科重癥患者，探討神經外科重癥患者應用IAD風險評估及分級護理方案的效果，現將結果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年8月～2020年8月山東省淄博市中心醫院收治的74例重癥患者為研究對象，按隨機數表法分為兩組，每組37例。對照組男22例，女15例;年齡39～78歲，平均年齡（62.46±2.11）歲;GCS評分4～7分，平均GCS評分（5.87±0.24）分;疾病類型：腦外傷9例，腦卒中28例。觀察組男20例，女17例;年齡38～80歲，平均年齡（62.19±2.32）歲;GCS評分4～7分，平均GCS評分（5.62±0.23）分;疾病類型：腦外傷7例，腦卒中30例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者知情同意，且本研究獲山東省淄博市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①GCS評分≤8分;②排尿或（和）排便失禁;③預計入住重癥監護室（ICU）時間≥1周;④患者資料完整。

排除標準：①合并精神系統疾病者;②合并血液系統疾病者;③入院時已發生IAD者;④中途退出者;⑤合并心肝腎功能嚴重不全者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦合并嚴重感染疾病者。

1.3? 方法

對照組行常規排便護理，在患者排尿、排便后，為患者清洗肛周、肛門及會陰部等部位皮膚，注意采用溫水或一次性濕巾（含滋潤成分），清洗后采用無紡布擦拭，并將皮膚保護劑涂抹于以上部位;針對大便失禁患者，清潔處理后可采用賽膚潤等保護劑外涂;對于排便次數或排尿次數明顯增多患者，可使用紙尿褲、尿墊等輔助器具。

觀察組行IAD風險評估與分級護理。①成立IAD風險評估與分級護理小組：組織神經外科護理人員成立護理小組，組長由護士長擔任，其余組員包括主管護師、護師等，組長負責協調、安排及管理護理工作，并培訓成員，檢查護理效果等，組員職責為IAD風險評估;組內開展討論會，由組員通過回顧既往病例，并查閱相關文獻，分析重癥患者IAD發生風險因素，制訂相關護理方案;由護士長組織組員開展IAD風險評估培訓，2～3次/周，30 min/次，培訓方法包括圖片示例、理論講授及真實病例現場教學等，培訓后組織組內考核，通過考核者才可參加護理工作，未通過考核則繼續針對性培訓。②IAD風險評估：于患者入住ICU3 h內開展IAD風險預警，責任護士定時查看患者全身皮膚狀態，以會陰評估工具（PAT）為依據，評估患者IAD發生風險，該工具包括會陰部皮膚狀態、刺激持續時間、對刺激物種類（大便/尿液）與強度（性狀）及其他危險因素評分，分值范圍3～12分，評分越高提示IAD發生風險越高;針對評分為7～12分者，評估1次/d，針對評分4～6分者，評估3 d/次;患者病情變化時、轉科室時及術后，均進行1次PAT評估，并詳細記錄評估結果;于患者床位懸掛“預防IAD”標識，并注明PAT評分，嚴格交接班;針對危重癥監護室患者，建立皮膚狀況監測本，記錄患者每日皮膚狀態變化，包括無變化、好轉及加重。明確患者發生IAD后，以IAD皮膚損傷評估量表（IADS）評估患者病情嚴重程度，并對IAD易發生部位進行劃分，生成評估報告后匯總上交，與護理組長及管床醫生一同分析患者IAD發生原因，并制訂個體化護理方案。

③建立風險報告制度：由小組內責任護士負責風險報告工作，以有效醫護溝通模式（SBAR）為依據，結合患者病情，并分析患者PAT評分，將患者具體病情告知管床醫師，包括背景、現狀、評估及建議等內容，并與其共同分析患者病情，制訂或調整患者護理方案;針對疑難危重患者，可申請專家會診。④落實分級預防措施：針對PAT評分為4～6分的患者，采用溫水清洗患者局部皮膚，無紡布擦干，并涂抹鞣酸軟膏，針對患者營養情況、實際病因等采取針對性護理。針對PAT評分為7～12分患者，采用清洗劑對皮膚進行清洗，無紡布擦干后噴涂二甲硅油，間隔6 h使用1次，噴涂范圍以超過糞便或尿液對皮膚造成污染邊緣1 cm為宜，注意噴涂時需確保手持皮膚保護劑與患者會陰部皮膚距離為10 cm;必要時可增加隔離措施，如使用大便引流裝置、留置導尿管等;為患者制訂個體化飲食方案，改善營養情況;護理小組成員分析患者腹瀉發生原因，制訂針對性護理方案，以減少腹瀉次數，避免肛周持續受到潮濕刺激。⑤實施IAD分級管理：以IADS評分評估患者IAD嚴重程度，根據患者病情分為4個等級，即粉色、紅色、紅疹及皮膚缺失，制訂并實施不同護理措施;針對輕度IAD（發紅但皮膚完好）患者，清潔皮膚后于受損皮膚處涂抹皮膚保護劑，3次/d;針對中重度IAD（發紅且皮膚破裂）患者，于輕度患者基礎上涂抹適量造口粉，再噴涂皮膚保護劑，最后再涂抹造口粉，銀離子凝膠外涂于皮膚破損處，3次/d;護理過程中由責任護士采用IADS對患者皮膚情況進行動態評估，一旦發生皮損加重，及時告知醫生以調整治療及護理方案[4]。653FD5BC-4D93-42AB-81A1-8B4D196A9A28

1.4? 觀察指標

①IAD發生情況由責任護士以IAD診斷標準、臨床表現等為依據，判斷患者是否發生IAD。IAD發生率=IAD發生例數/總例數×100%。

②干預滿意度干預后，由護理人員指導患者填寫山東省淄博市中心醫院自制滿意度量表（共計14個條目），均回收為有效問卷;量表總分42分，評分>28分即非常滿意，評分14～28分即基本滿意，評分<14分即不滿意。量表Cronbachsα系數為0.849，內容效度指數為0.93。總滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

③肛周皮膚狀態由責任護士參照肛周皮膚評估量表（PSAT）于干預前1 d、干預后7 d評估患者肛周皮膚狀態，包括皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及皮損部位浸漬面積4個維度，各維度0～4分，評分與皮膚狀態成反比。

④IAD發生風險由責任護士參照會陰評估工具（PAT）于干預前1 d、干預后7 d、干預后14 d及干預后1個月評估患者IAD發生風險，分值范圍4～12分，評分與IAD發生風險成正比。

1.5? 統計學分析

2? 結果

2.1? 兩組IAD發生情況比較

對照組發生IAD 9例，發生率為24.32%;觀察組發生IAD 2例，發生率為5.41%。觀察組IAD發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2? 兩組干預滿意度比較

觀察組干預總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3? 兩組肛周皮膚狀態評分比較

干預前1 d，兩組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后7 d，觀察組皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評分均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4? 兩組IAD發生風險評分比較

干預前1 d，兩組PAT評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后7 d、14 d及1個月，觀察組PAT評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3? 討論

神經外科ICU是危重癥患者集中區域之一，由于患者腸內營養失調、肛門括約肌松弛、留置導尿管等，極易發生大小便失禁，而二便失禁者由于皮膚長時間暴露于糞便、尿液中，易出現潮濕浸潤損傷，引起刺激性皮炎，以IAD最為常見。以往臨床多采用常規排便護理，但無法滿足患者需求，存在一定局限性[5]。隨著醫學不斷發展，IAD風險評估與分級護理方案被廣泛應用于神經外科重癥患者預防IAD中，可實現對患者早期監測、篩查及識別，以評估IAD發生風險，于失禁早期給予患者保護性干預，進而降低IAD發生率。

本研究發現，觀察組IAD發生率（5.41%）低于對照組（24.32%）;觀察組干預總滿意率（94.59%）高于對照組（70.27%）;觀察組干預后7 d皮膚完整性、皮膚顏色、主訴癥狀及浸漬面積評分均低于對照組;觀察組干預后7 d、14 d及1個月PAT評分均低于對照組;提示IAD風險評估與分級護理方案應用于神經外科重癥患者，可降低患者IAD發生風險，預防IAD發生，促進肛周皮膚狀態改善，并提高患者滿意度。分析原因，本研究所用護理方案為新型護理模式的一種，于護理前對患者IAD發生風險開展預警評估，可生成患者PAT評分動態數據，有利于醫護人員隨時掌握患者病情，以篩選出高風險人群，及時給予干預。其次，該護理方案依據患者實際病情、結合PAT評分等，建立風險報告，并以SBAR標準為依據，向上級匯報患者病情，有利于醫護合作，指導臨床制訂或調整護理方案，進而提高患者治療效果[6]。同時，評估IAD發生風險高低，落實分級護理方案，有利于減少或阻斷刺激物如排出的糞便、尿液等對皮膚損害，并提高皮膚屏障保護功能[7]。此外，一旦發現患者皮膚發生異常情況，及時甄別IAD與壓力性損傷，并早期處理，進而縮短IAD持續時間[8]。分析IAD風險評估與分級護理方案的優勢主要包括以下方面：①建立團隊并有較為完善的流程。由護理人員、護理組長及管床醫生等組建成IAD風險評估與分級護理團隊，可從人力資源方面對IAD風險評估及護理工作取得保證，同時對風險評估流程、方法等進行明確規定，并明確處置流程，可促使各項護理措施落到實處[9]。②評估規范準確。采用PAT量表實施風險評估，包括會陰部皮膚狀態、刺激物種類及強度、刺激持續時間、其他危險因素等方面，評估結果更準確，界值更明晰，操作簡便，可促進護理措施落實[10]。③分級護理效果顯著。以IADS評分、PAT評分等為依據，以患者實際病情實施針對性護理。針對病情較輕者實施“清潔”“滋潤”等措施，即清潔皮膚后，涂抹皮膚保護劑，可對皮膚起到滋潤作用，且不會限制表皮水分流失，避免皮膚干燥，對皮膚起到保護作用[11]。針對病情較重患者，采用造口粉、皮膚保護劑及銀離子凝膠等進行處理，可于皮膚表面短時間內形成一層透氣膜，以避免糞便、尿液浸漬，達到隔離皮膚的目的，以實現皮膚滋潤及保護作用，從而改善皮膚狀態[12]。

綜上所述，IAD風險評估與分級護理方案應用于神經外科重癥患者，有利于預防IAD發生，促進皮膚狀態改善，并提高患者滿意度。

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