預見性護理模式對老年腦卒中后胃食管反流患者的干預效果

劉楊楊

摘? 要：目的? 分析予以老年腦卒中后胃食管反流患者預見性護理的效果。方法? 選擇2019年1月～2020年6月內蒙古自治區人民醫院60例老年腦卒中后胃食管反流患者為研究對象，依據隨機數表法分為對照組（n=30）與觀察組（n=30），對照組依據常規方案開展護理，觀察組除對照組護理之外加以預見性護理，對比兩組在護理前后日常活動能力得分、住院時間、吸入性肺炎發生率及滿意度等指標。結果? 護理后，觀察組日常活動能力得分比對照組高，住院時間比對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組吸入性肺炎發生率比對照組少，滿意度比對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 予以老年腦卒中后胃食管反流患者預見性護理效果確切，能減少其吸入性肺炎，縮短其住院時間，提升其日常活動能力及滿意度。

關鍵詞：胃食管反流;腦卒中;預見性護理;吸入性肺炎;日常活動能力

中圖分類號：R193 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-11-00-03

腦卒中屬于臨床一類致殘致死率較高的疾病，多發于老年人群中，主要癥狀包含突發昏厥、半身不遂、言語智力障礙和不省人事等[1]。胃食管反流即胃部內容物反流至食管中導致不適或（和）并發癥的一類疾病。老年腦卒中患者因程度不一的神經功能缺失，再加上進食途徑變化，易出現胃食管反流，是其病情惡化的一個重要危險因素[2]。出現胃食管反流后，反流物常引發吸入性肺炎，威脅患者生命。因此，于護理期間需要維持高度的預見性，結合患者的風險特征開展預見護理。有關預見性護理的應用效果研究較少，本文就2019年1月～2020年6月內蒙古自治區人民醫院60例老年腦卒中后胃食管反流患者開展研究，分析予以該類患者預見性護理的效果，現將研究結果整理如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2019年1月～2020年6月內蒙古自治區人民醫院60例老年腦卒中后胃食管反流患者為研究對象，依據隨機數表法分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。對照組男17例，女13例;年齡60～80歲，平均年齡（69.25±3.48）歲;伴意識障礙10例，無意識障礙20例;出血性卒中6例，缺血性卒中24例。觀察組男18例，女12例;年齡60～82歲，平均年齡（69.30±3.35）歲;伴意識障礙9例，無意識障礙21例;出血性卒中5例，缺血性卒中25例。兩組患者年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比。患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①均與《內科學》（第9版）[3]中有關腦卒中、胃食管反流的診斷標準相符;②年齡≥60歲;③依從性良好;④臨床資料完整。

排除標準：①以往出現過胃食管反流者;②存在腫瘤病史者;③存在嚴重內臟或其他疾病者;④拒絕或中途退出此次研究者。

1.3? 方法

兩組入院后均開展對癥治療，其中對照組依據常規方案開展護理，包括做好患者的病情觀察，出現異常及時通報醫師處理，并遵醫囑為患者用藥和進行護理，予以健康指導等。觀察組除上述措施外加以預見性護理，內容如下：（1）護理評估。患者入院之后對其一般狀況、吞咽功能和神經功能缺損等開展評估，及時發現胃食管反流有關高風險人群，后加以標識。（2）開展預見性護理。①意識清晰無吞咽障礙者：告知患者和其家屬少食多餐，飲食應清淡易消化，避免攝入高脂食物、辛辣刺激食物、戒煙戒酒，于餐后飲下適量的溫開水;睡前避免進食，對于病情許可者可于臥位下進食，同時可以在進食之后慢走或者維持30 min左右直立體位，以加快胃部排空;于休息及睡眠時選擇上身抬高斜坡臥位，坡度在15°;進食之后避免做低頭和彎腰下蹲以及舉重物等增加腹壓的動作，避免衣服褲袋過緊和使用硬質腰帶。②意識清晰伴隨吞咽困難者：對患者開展吞咽評估，明確能經口進食者指導其攝入黏度合適的食物如蛋羹、果凍、豆腐以及布丁等，循序漸進過渡至少渣和半流質飲食;進食時選擇坐直位或者45°半坐位，稍微前屈頭部，或者采取30°仰臥位，前屈頭部，墊起偏癱側肩部，若患者無法坐起采用健側臥位;確保進餐時間充足，喂食過程中要求患者充分咀嚼，等到咽下后再喂，注意每口量不應過多;入睡時選擇側臥或者頭部偏往一側的體位，抬高頭部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物誤吸;對可配合患者開展吞咽及語言功能鍛煉，例如咽部收縮、喉部上提和舌部肌肉鍛煉等。③意識模糊伴隨吞咽障礙者：需盡早置入胃管予以鼻飼，鼻飼之前15 min結合病情吸痰，氣切患者予以氣囊充氣;明確胃管于胃內，回抽胃液評定胃潴留，對于胃潴留>150 mL需暫停1次鼻飼;經一次性注射器注入勻漿食物，間斷開展4～5次/d鼻飼，單次200～250 mL，于15～20 min注完，晚上10點后避免鼻飼;鼻飼時溫度在39～41°C，單次鼻飼結束后經溫水將胃管中殘留物沖洗干凈，間隔15～30 d進行1次胃管更換;鼻飼時選擇軀干和地面呈40°～50°的體位，對于急性腦出血者抬高床頭<30°，結束鼻飼后仍應維持30 min體位，于該30 min內避免腹部按摩、翻身叩背和吸痰，加強觀察，一旦產生誤吸及時予以處理。④病情觀察：嚴密觀察患者意識、咳嗽、吞咽、咳痰和胃食管反流自覺癥狀，例如胃部灼熱感、胸骨后灼燒、反酸、咽部不適感等，維持呼吸道暢通，間隔2 h進行1次翻身和叩背，促進排痰。常規備好吸痰器，聽診發現呼吸道存在痰鳴音，無法自行排出痰液要及時予以吸痰。餐中與餐后30 min不可吸痰，以免刺激咽部導致嘔吐，引起胃內容物反流和誤吸。對于意識障礙者入睡時應盡可能采用側臥位或者頭部偏往一側，抬高頭部30°～40°，以防痰液和唾液等分泌物被誤吸到呼吸道中。⑤出現反流、誤吸和吸入性肺炎患者的護理：對未留置胃管的患者開展胃食管反流有關癥狀評分，遵醫囑在腦血管病常規治療上加以質子泵抑制劑、H2受體抑制劑和促動力劑等治療，產生反流和嗆咳癥狀，需要先叩擊患者的背部，后指導其咳嗽，清理干凈嗆入氣道中的食物。對留置胃管患者，在鼻飼期間需要正確識別是否存在反流與誤吸。評定反流及誤吸的指標是鼻飼之前不存在嗆咳、咳嗽和嘔吐等癥狀，鼻飼期間產生嘔吐、憋喘、咳嗽和呼吸困難等一系列癥狀，排除痰液堵塞等呼吸系統病情改變。一旦出現誤吸，需要立即將鼻飼操作終止，使患者采用右側臥位，吸出口鼻腔內的反流物，在必要情況下采取纖維支氣管鏡將誤吸物清除干凈，若出現吸入性肺炎需要盡快采取廣譜抗生素，及時進行痰培養和藥敏試驗，以便指導用藥，同時重點做好氣道管理和口腔護理。

1.4? 觀察指標及評價標準

①日常活動能力：分別在護理前后經Barthel指數量表對兩組開展評估，總分100分，得分越高，即日常活動能力越佳[4]。②住院時間。③吸入性肺炎發生情況。吸入性肺炎發生率=吸入性肺炎發生例數/總例數×100%。④護理滿意度：采取內蒙古自治區人民醫院自制滿意度表，由患者或其家屬填寫，總分0～100分，滿意：>90分，一般：80～90分，不滿意：<80分，對滿意度進行統計。滿意度=（一般+滿意）例數/總例數×100%。

1.5? 統計學分析

2? 結果

2.1? 兩組護理前后日常活動能力得分及住院時間比較

護理后，觀察組日常活動能力得分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組吸入性肺炎發生率及滿意度比較

觀察組的吸入性肺炎發生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

胃食管反流于老年患者、意識或者吞咽障礙、重度腦卒中患者中較為多見，屬于腦卒中患者病情加重的重要影響因素之一[5]。患者可因誤吸產生吸入性肺炎，導致咳嗽、咯痰、發熱以及痰液內含有胃內容物等一系列癥狀，甚至產生消化道出血，給其生命安全帶來嚴重威脅[6-7]。因此，于臨床護理期間需具備高度預見性。當前，有關預見性護理在老年腦卒中后產生胃食管反流患者中的應用效果研究較少[8]。因此，開展此次研究，分析老年腦卒中后出現胃食管反流患者接受預見性護理的干預效果，以期為臨床制訂有關護理方案提供參考依據。

預見性護理又被稱為超前護理，指的是護士通過自身敏銳觀察，先于患者的主觀意愿評估其心理需求，準確及時開展各項護理措施，盡可能使各類風險下降到最低[9-10]。在對腦卒中胃食管反流患者開展預見性護理期間發現，出現反流誤吸風險較高的患者主要是昏迷、胃管長期留置、意識清晰伴隨吞咽障礙經口進食的患者和意識清晰無吞咽障礙老年腦卒中患者[11-12]。昏迷患者因吞咽障礙，口咽和氣管內的分泌物或者吸入物很難充分排出，進而易發生反流;胃管留置患者因胃管插入初期賁門括約肌處在收縮狀態，置管時間過長能使賁門括約肌的收縮遲緩甚至出現收縮障礙，導致賁門閉鎖不全，易產生胃反流，使得胃液和流食反流至氣管中;當前較多的鼻飼液采取勻漿食物，這類食物是由自然食物打碎攪拌形成，不僅經濟且易吸收，能提供豐富營養而被臨床長期應用。但勻漿食物的顆粒大于流食，成分比較復雜，一旦出現反流，易導致吸入性肺炎與窒息，引起嚴重不良后果。因此，需要對胃食管反流風險較高的腦卒中患者開展針對性預見性護理，特別應注意掌握正確鼻飼方法與鼻飼、進食時的體位[13-14]。饒利等[15]對60例老年腦卒中后產生胃食管反流患者進行研究，一組予以常規護理歸為常規組，一組除常規護理之外加以預見護理歸為預見性組，最終發現，預見性組在吸入性肺炎發生率3.85%遠遠比對照組26.92%低。本次研究得出：觀察組吸入性肺炎發生率3.33%低于對照組23.33%，這和饒利等研究所得結果一致，同時觀察組護理后的日常活動能力得分高出對照組，住院時間短于對照組，說明預見性護理能減少吸入性肺炎出現，提升患者的日常活動能力，縮短其住院時間。考慮原因是入院時護士對患者開展評估，后結合實際情況將其分成意識清晰無吞咽障礙、意識清晰伴隨吞咽困難、意識模糊伴隨吞咽障礙幾類，分別采取針對性的體位以及進食方法等，做好病情觀察和反流、誤吸及吸入性肺炎患者的護理，均能有效防止胃食管反流引發的吸入性肺炎等并發癥，提升其日常活動能力[16-17]。此外，在觀察滿意度時發現，觀察組遠遠高出對照組，說明預見性護理能提升患者的滿意度，更符合其需求，考慮原因可能和觀察組并發癥較少、預后更佳等因素有關[18]。

綜上所述，老年腦卒中后產生胃食管反流患者者接受預見性護理效果理想，能減少其吸入性肺炎發生，縮短其住院時間，提升其日常活動能力及滿意度，值得應用。但本次研究中仍存在一定的不足之處，如選取的樣本數量不多，且病例均是來源于同一家醫院，未對兩組進行遠期隨訪，還需未來進行大樣本、多中心、長期隨機對照試驗，得到更為客觀、全面的研究結果，更好地指導臨床實踐。

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