硬膜外分娩鎮痛中轉剖宮產原因的臨床分析

于 丹 陳 麗 于 波 趙丹丹 王 洋 陳 超

(1 吉林省婦幼保健院/吉林省產科質量控制中心 吉林 長春 130000 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 北京 100010)

硬膜外分娩鎮痛是臨床中主要采用的分娩鎮痛方法，其核心作用在于緩解產婦生產過程中的疼痛問題。但硬膜外分娩鎮痛可能導致部分產婦子宮收縮強度減弱的情況，也有部分產婦需要進行轉剖宮產處置[1]。剖宮產對產婦造成的創傷較大，因而應注意分析轉剖宮產的原因，并結合轉剖宮產的原因對產婦進行相應的處置，從而在充分進行鎮痛的基礎上實現自然分娩[2]。本次研究針對硬膜外分娩鎮痛中轉剖宮產的臨床原因做出集中分析，選用我院產婦進行對比研究，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會審批，隨機選取170例產婦為研究對象，隨機數表分為對照組85例與觀察組85例。對照組產婦年齡26—33，平均29.02±3.22歲。觀察組產婦年齡25—34，平均29.11±3.07歲，組間差異無統計學意義(P>0.05)，研究開始前已通過法律文件取得了產婦的同意與授權。

納入標準[3]：(1)于我院進行生產的孕婦；(2)生產前評估是否存在有轉為剖宮產的風險；(3)存有完整詳細的臨床資料；(4)依從性較高；排除標準[4]：(1)合并發生心功能系統疾病；(2)合并發生腎臟、肝臟系統疾病，且出現臨床癥狀；(3)研究開始前6個月使用過激素類藥物的患者；(4)合并語言功能疾病與精神類疾病，無法進行充分溝通的患者。

1.2 麻醉方法

對照組進行自然分娩，若出現問題直接轉為剖宮產；觀察組采用硬膜外分娩鎮痛的方法，于產婦上肢建立靜脈通路，取L2-3、L3-4椎間隙進行麻醉穿刺操作，向產婦頭測置管，置管深度3-5cm。注入試驗劑量利卡多因(1.5%含1:20萬腎上腺素)3ml。5分鐘測出麻醉平面后，注入羅哌卡因(0.0625%-0.15%)8-10ml，連接脈沖自控鎮痛泵，泵內藥物為0.0625%-0.125%的羅哌卡因，給藥速度為3-5ml/h，產婦自控給藥劑量設定為5ml/30min,持續給藥至產婦宮口開全，此間因產婦個體差異，麻醉醫生可根據具體情況增減藥物。

1.3 觀察指標

(1)使用VAS疼痛評分量表對產婦疼痛情況進行評估，設計滿分為10分，采用得分制方式進行評分，認定得分越高，疼痛情況越嚴重。

(2)統計產婦轉剖宮產的原因，具體包括：活躍期停滯、持續性枕后橫位、胎兒窘迫等。活躍期停滯比率為：活躍期停滯例數/總例數*100%；持續性枕后橫位比率為：持續性枕后橫位例數/總例數*100%；胎兒窘迫比率為：胎兒窘迫例數/總例數*100%。

(3)統計患者第一產程、第二產程及第三產程時間。從開始生產時計算，于產程結束時停止計算。統計產婦產后出血情況，采用紗布稱重法進行統計。

(4)采用阿氏評分法(Apgar)[5]評估新生兒情況，滿分為10分，采用扣分制方式進行評分，認定得分越高，新生兒情況越好。統計新生兒窒息的發生情況，新生兒窒息發病幾率的計算方法為：新生兒窒息發病例數/總例數*100%。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組硬膜外麻醉鎮痛情況較好，評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P=0.001)。

表1 產婦VAS疼痛評分量表分]

觀察組轉為剖宮產的原因主要集中在活躍期停滯與持續性枕后橫位，所占比率顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，對照組轉為剖宮產的原因主要為胎兒窘迫，所占比率顯著高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 產婦轉剖宮產原因分析[n(%)]

觀察組第一產程、第二產程及第三產程時間與對照組均無顯著差異，不具有統計學意義(P>0.05)；觀察組產后出血情況低于對照組，但差異不明顯，不具有統計學意義(P>0.05)。

表3 產婦產程經歷情況與產后出血情況統計表

觀察組新生兒評分低于對照組，差異不具有統計學意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息情況比率低于對照組，差異不具有統計學意義(P>0.05)。

表4 新生兒評分與新生兒窒息發生率

3 討論

臨床研究提示[6]：硬膜外麻醉分娩鎮痛在臨床麻醉中具有重要的意義，不僅能對交感神經與感覺纖維進行有效的阻滯，同時能對較為粗大的運動神經不產生阻滯，在進行鎮痛時，可以保留產婦的運動功能。硬膜外麻醉分娩鎮痛在產婦生產過程中能起到很好的鎮痛效果，但也會對一部分產婦的子宮收縮造成影響[7]。

臨床研究提示[8]：硬膜外麻醉分娩鎮痛后轉為剖宮產的主要原因為：活躍期停滯與持續性枕后橫位等。上述原因均與硬膜外麻醉鎮痛后導致部分產婦子宮收縮強度減弱有密切關系。產婦宮縮強度減弱的情況下，對胎頭下降、內旋及俯屈造成影響，繼而導致枕后橫位與活躍期停滯[9]。一般情況下，生產過程中子宮收縮為自律性收縮，但這種收縮會受到神經功能的影響，主要為骨盆神經和對子宮肌肉活力存有支配作用的交感神經，因而可將硬膜外麻醉分娩鎮痛對子宮收縮強度減弱的影響原因歸納為麻醉對T12—L2交感神經的阻滯作用，且與麻醉用藥濃度和種類也存在密切的關系。基于此種情況，若硬膜外麻醉分娩鎮痛造成了子宮收縮的問題，則應及時使用縮宮素進行干預[10]。

本次研究結果提示：觀察組硬膜外麻醉鎮痛情況較好，評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P=0.001)。這一結果突出了硬膜外麻醉良好的鎮痛效果，因進行了鎮痛麻醉，所以能實現較好的鎮痛效果，而這一研究結果與其它臨床研究提示的疼痛VAS評分(2.72分)的研究結果具有相似性，均突出了硬膜外麻醉鎮痛的良好鎮痛效果[5]。同時觀察組轉為剖宮產的原因主要集中在活躍期停滯與持續性枕后橫位中，所占比率顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，對照組轉為剖宮產的原因主要為胎兒窘迫，所占比率顯著高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。這一結果與其它臨床研究提示的分娩鎮痛轉為剖宮產的原因主要為活躍期停滯，持續性枕后橫位的研究結論具有相似性，均充分提示了導致轉剖宮產的主要原因[11]。同時，本次研究也發現有部分產婦順產條件不理想，又沒有剖宮產指征，采用硬膜外麻醉分娩鎮痛減輕疼痛對產婦進行安撫，但最終仍以轉剖宮產為結局，這一原因在臨床處置中也應引起相應的重視。這一研究結果與其它臨床研究提示的主要集中在活躍期停滯與持續性枕后位(活躍期停滯：44.52%；持續性枕后位：42.12%)的研究結論具有相似性，均充分提示了活躍期停滯與持續性枕后位為硬膜外麻醉轉剖宮產的主要原因[12]。同時，本次研究也分析患者產程情況與產后出血情況，研究結果提示：觀察組第一產程、第二產程及第三產程時間與對照組均無顯著差異，不具有統計學意義(P>0.05)；觀察組產后出血情況低于對照組，但差異不明顯，不具有統計學意義(P>0.05)。這一結果提示了硬膜外麻醉轉剖宮產與非硬膜外麻醉轉剖宮產均不會對分娩造成其它嚴重影響。最后，本次研究也分析了新生兒情況，研究結果提示：觀察組新生兒評分低于對照組，差異不具有統計學意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息情況比率低于對照組，差異不具有統計學意義(P>0.05)。這一結果提示了硬膜外麻醉轉剖宮產與非硬膜外麻醉轉剖宮產對新生兒不會造成其它嚴重影響。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮痛轉剖宮產的主要原因為活躍期停滯與持續性枕后橫位。在生產過程中應注意使用縮宮素，并對產婦生命體征進行嚴密監測。