甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析

張 偉

(禹城市人民醫(yī)院 山東 德州 251200)

臨床甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率較高，男性患病率明顯低于女性。臨床研究結(jié)果顯示，該病具有一定的隱蔽性，可分為乳頭狀癌、未分化癌、髓樣癌、濾泡癌[1]。甲狀腺微乳頭狀癌早期無(wú)明顯臨床癥狀，隱蔽性強(qiáng)，切除病灶小，診斷困難，進(jìn)而導(dǎo)致漏診、誤診率高，在一定程度上降低疾病治療效果[2]。隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中冰凍切片病理診斷措施逐漸廣泛應(yīng)用至臨床，該措施可以可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)甲狀腺微乳頭狀癌，對(duì)疾病診斷以及后續(xù)針對(duì)性治療等均具有積極意義[4]。本文主要是以50例該類(lèi)患者進(jìn)行分析，表明術(shù)中冰凍病理診斷措施的實(shí)施可以手術(shù)治療方案征象提供參考，改善疾病治療及預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究?jī)?nèi)容均在院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下實(shí)施：以甲狀腺微小乳頭狀癌患者50例(2019年12月-2021年10月)患者為研究對(duì)象，分析術(shù)中冰凍病理診斷、術(shù)后病理診斷的一致性。50例患者中：男性為15例，女性為35例；病變部位：病程3-23個(gè)月(12.56±1.12)個(gè)月；平均年齡為(46.49±0.23)歲(年齡區(qū)間為32-60歲)；病灶直徑0.13-1.25cm，平均(0.65±0.11)cm；左葉、峽部、右葉、雙側(cè)分別為13例、12例、15例、10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷，50例患者均確診甲狀腺微小乳頭狀癌[4]；(2)患者臨床資料完整；(3)均對(duì)本次研究試驗(yàn)的方法和目的知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語(yǔ)言、智力、精神、意識(shí)障礙；(2)血液疾病；(3)重大疾病史、過(guò)敏史；(4)依從性差；(5)嚴(yán)重心臟病、糖尿病等；(6)器質(zhì)性疾病者；(7)中途退出本次研究；(8)自身免疫性疾病。

1.2方法

術(shù)后石蠟切片制作：從患者身上取新鮮病理組織，立即置于10%中性福爾馬林中固定8-12小時(shí)，然后將物料放入脫水器進(jìn)行脫水處理。最后通過(guò)包埋、切片、染色等步驟制作切片。

術(shù)中冰凍切片制作將新鮮病理組織標(biāo)本放入-24℃冷凍切片機(jī)中(時(shí)間為4min)，使其厚度≤5μM冷凍切片。將其置于10%中性甲醛溶液固定溶液中60s，用清水洗凈，用蘇木精伊紅切片染色，時(shí)間控制為3-5min，然后分化脫水至透明，用中性樹(shù)膠密封。

以上兩種檢查結(jié)果在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行檢查和判斷，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家進(jìn)行評(píng)估，最后得到診斷結(jié)果并進(jìn)行比較。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)術(shù)中冰凍病理診斷、術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行分析，主要研究指標(biāo)為：確診、漏診、誤診、延遲診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

對(duì)術(shù)中冰凍病理診斷、術(shù)后病理診斷差異性進(jìn)行分析：術(shù)中冰凍病理診斷準(zhǔn)確率為96.00%，術(shù)后病理診斷為100.00%，P>0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)意義。具體見(jiàn)表1：

表1 術(shù)中冰凍病理診斷、術(shù)后病理診斷結(jié)果對(duì)比

3 討論

甲狀腺微乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，甲狀腺癌的腫瘤直徑小于1cm，是各種甲狀腺癌病理類(lèi)型中預(yù)后最好的類(lèi)型，常生長(zhǎng)緩慢。甲狀腺微乳頭狀癌的預(yù)后優(yōu)于普通甲狀腺乳頭狀癌，臨床治愈率較高，患者通常可以獲得15-20年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的生存期。目前臨床上，甲狀腺微乳頭狀癌的大小甚至可以通過(guò)積極的觀察和隨訪來(lái)觀察，而不是立即手術(shù)治療。由于甲狀腺微乳頭狀癌常未浸潤(rùn)甲狀腺包膜，病灶較小，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)血管浸潤(rùn)和神經(jīng)侵犯，無(wú)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5]。因此，根治性手術(shù)切除后，患者的生存更好。

女性甲狀腺微小乳頭狀癌的發(fā)病率較高，不容易轉(zhuǎn)移。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)對(duì)患者機(jī)體健康、生活質(zhì)量甚至生命安全產(chǎn)生不同程度的威脅。臨床研究結(jié)果顯示，該疾病發(fā)展緩慢，無(wú)明顯臨床癥狀，如果病變直徑小于1cm，則很難發(fā)現(xiàn)，在一定程度上延誤疾病治療[5]。而病變直徑小于8mm時(shí)不會(huì)有轉(zhuǎn)移，在診斷過(guò)程中容易漏診。因此，為更好的提升疾病治療效果，應(yīng)選擇更有效、準(zhǔn)確的診斷方案，為臨床治療和后期康復(fù)提供參考。目前病理診斷主要是甲狀腺微乳頭狀癌，術(shù)后石蠟切片作為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷率可達(dá)100%[6]。但這種診斷方法只能在手術(shù)治療后獲得，導(dǎo)致患者在手術(shù)治療過(guò)程中缺乏針對(duì)性的治療，部分患者在手術(shù)治療后需要再次進(jìn)行臨床干預(yù)，增加患者痛苦感的同時(shí)，提升了手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，危及患者機(jī)體健康，不利于預(yù)后質(zhì)量和建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。術(shù)中冰凍切片可以在手術(shù)治療過(guò)程中快速切片病理組織，然后使病理切片經(jīng)過(guò)一系列的染色等處理，用光學(xué)顯微鏡觀察病理切片，以診斷甲狀腺微乳頭狀癌，為調(diào)整手術(shù)治療方案提供可靠的參考[7-8]。

甲狀腺微小乳頭狀癌作為一種常見(jiàn)的臨床疾病，屬于惡性腫瘤的范疇。相關(guān)資料顯示，乳頭狀癌在此類(lèi)疾病中所占比例較高，高達(dá)80%。本病的診斷包括組織結(jié)構(gòu)和組織形態(tài)學(xué)兩個(gè)方面，即特征性核(核溝和玻璃體核)、乳頭狀結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)狀態(tài)。此外，此類(lèi)疾病患者往往在甲狀腺間質(zhì)中有一系列繼發(fā)病變，如成骨、間質(zhì)鈣化、礫石體、玻璃體等。冷凍組織的組成細(xì)胞缺乏收縮性、脫水性。其切片的伊紅染色較淺，使乳頭更加擁擠致密。在目前的情況下，乳頭軸心很難識(shí)別。臨床研究結(jié)果顯示，冰凍切片乳頭也有輪狀結(jié)構(gòu)、絨毛狀結(jié)構(gòu)、瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)、樹(shù)突狀結(jié)構(gòu)，但在臨床實(shí)踐中，與石蠟切片相比，冰凍切片透明度較低[9]。因此，在診斷過(guò)程中需要正確的辨別。如果甲狀腺發(fā)生結(jié)節(jié)性囊性病變，很容易被誤認(rèn)為乳頭。此假乳頭短，覆蓋的單層上皮細(xì)胞呈立方狀扁平，血管纖維化，無(wú)復(fù)雜分支，無(wú)明顯間質(zhì)，細(xì)胞相對(duì)較小。若是橋本甲狀腺，殘余部分將代替新生，濾泡破壞較為嚴(yán)重，細(xì)胞此時(shí)會(huì)表現(xiàn)出明顯的異型性，通過(guò)冰凍切片，異型性表現(xiàn)更加明顯，在一定程度上增加了乳頭狀癌誤診率。因此，臨床在對(duì)疾病進(jìn)行診斷的過(guò)程中，應(yīng)要結(jié)合細(xì)胞核形態(tài)進(jìn)行確定。通過(guò)冰凍病理，對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌進(jìn)行診斷，不僅可以縮短診斷時(shí)間，而且對(duì)提升疾病診斷準(zhǔn)確率具有積極意義，可以實(shí)現(xiàn)有效治療，實(shí)現(xiàn)最佳預(yù)后。在手術(shù)時(shí)，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)參考冰凍病理診斷結(jié)果對(duì)患者實(shí)際病情狀況進(jìn)行分析，隨后確定手術(shù)范圍，實(shí)施最佳術(shù)后方案。盡管該措施診斷效果較好，但仍然存在一定假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果，相關(guān)分析顯示主要是受到冰凍取材、冰凍閱片等因素的影響，導(dǎo)致患者需要進(jìn)行二次治療和過(guò)度治療，增加患者疾病治療時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，給患者帶來(lái)難以挽回的損失[10]。

術(shù)中冰凍病理診斷是將冷凍切片機(jī)切下的病理組織快速冷凍，切片進(jìn)行病理診斷。該診斷措施可在30分鐘內(nèi)獲得診斷意見(jiàn)，為臨床手術(shù)提供科學(xué)參考。但該措施具有有一定的局限性，并不是所有的術(shù)中冰凍病理切片都有明確的診斷結(jié)果，也并不是所有的組織都能制成術(shù)中冰凍病理切片。例如，常規(guī)石蠟切片難以診斷一些困難的邊緣病例，冰凍切片不能立即給出診斷結(jié)果；較大的腫瘤有局灶性癌變，可能因冰凍材料有限而漏診；術(shù)中冰凍切片為新鮮組織，由于結(jié)冰結(jié)晶和時(shí)間短，冰凍切片質(zhì)量無(wú)法達(dá)到常規(guī)石蠟切片的準(zhǔn)確性，在一定程度上對(duì)疾病治療產(chǎn)生消極影響。術(shù)中冰凍病理診斷的應(yīng)用范圍是確定標(biāo)本的性質(zhì)，從而確定后續(xù)的手術(shù)方案，如炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤。確定手術(shù)邊緣是否有殘留腫瘤組織、了解惡性腫瘤的擴(kuò)散是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤是否浸潤(rùn)?quán)徑M織，需要確認(rèn)切除組織的位置，如淋巴結(jié)、異位組織、甲狀旁腺、輸卵管等。手術(shù)后的病理結(jié)果時(shí)間存在一定差異性，由于部分患者需要檢查免疫組化，再進(jìn)行鑒別診斷，在極大程度上延長(zhǎng)疾病診斷時(shí)間。臨床研究結(jié)果顯示，確實(shí)手術(shù)后的病理結(jié)果一般都在5-7天能出結(jié)果，因?yàn)槭中g(shù)切下來(lái)的腫塊要經(jīng)過(guò)固定、包埋、切片、染色、閱片、討論、診斷等過(guò)程，這一系列過(guò)程都是需要時(shí)間的，可能會(huì)導(dǎo)致患者延誤治療，不利于機(jī)體健康。

在常規(guī)冰凍切片病理診斷過(guò)程中，對(duì)操作人員有一定的要求，取樣環(huán)節(jié)是影響診斷準(zhǔn)確性最大的環(huán)節(jié)，對(duì)診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性均產(chǎn)生不同程度影響。因此，在進(jìn)行疾病診斷的過(guò)程中，一方面要提高對(duì)材料的呵護(hù)程度，包括選擇合適的浸潤(rùn)生長(zhǎng)組織等。另一方面，有必要盡量選擇浸潤(rùn)性生長(zhǎng)組織，并做好書(shū)頁(yè)狀的切割。本研究中有1例病理漏診，其主要原因是因材料選擇不當(dāng)，未取病組織，進(jìn)而對(duì)后其疾病治療產(chǎn)生消極影響。在臨床實(shí)踐中，選擇材料時(shí)應(yīng)盡量減少切片的厚度，找到更多的目標(biāo)區(qū)域作為標(biāo)本。此外，由于甲狀腺微小乳頭狀癌本身的特點(diǎn)，在分析組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)時(shí)，需要考慮鏡下玻璃樣變等繼發(fā)改變，進(jìn)而最大限度降低對(duì)切片處理效果的消極影響。冷凍切片快速診斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是快速，同時(shí)對(duì)操作時(shí)間也有嚴(yán)格的要求。如果手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，組織可能發(fā)生變化，不利于后續(xù)診斷工作的順利實(shí)施。當(dāng)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，往往出現(xiàn)制作切片時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)不典型，組織清晰度降低，甚至無(wú)法顯示乳頭結(jié)構(gòu)。在分析中，還會(huì)出現(xiàn)人為干擾等多種因素，嚴(yán)重影響觀測(cè)效果。本研究未出現(xiàn)誤診，說(shuō)明在大多數(shù)情況下，正常患者不會(huì)被誤診為甲狀腺微小乳頭狀癌，但有1例延誤了診斷，主要原因是受手術(shù)范圍大、術(shù)中冷凍時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等因素的影響，因此術(shù)中冰凍病理診斷無(wú)法準(zhǔn)確判斷甲狀腺微小乳頭狀癌，只能通過(guò)術(shù)后病理診斷進(jìn)行診斷。

在本研究中不難發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺微小乳頭狀癌疾病診斷中，術(shù)中冰凍病理診斷具有很大優(yōu)勢(shì)，既能有效提高診斷效率，又能保持良好的準(zhǔn)確性。