慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者降糖藥物應用現狀分析

朱啟磊 王英麗

慢性腎臟病是由于各種原發性或繼發性腎臟疾病導致腎臟發生進行性損害,進而出現代謝產物潴留、酸堿平衡及電解質紊亂等一系列癥狀的臨床綜合征［1,2］。中國慢性腎臟病患者的多中心前瞻性隊列研究提示,18.1%的慢性腎臟病患者合并糖尿病［3］。目前降糖藥物有雙胍類、磺脲類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4 抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑、格列奈類、胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑、復方口服降糖藥制劑、胰島素及其類似物等,市場種類繁多。腎功能受損時,藥物的吸收、分布、代謝、排泄均可發生改變,從而影響藥物療效及安全［4］,如何根據患者情況合理選用降糖藥物尤為重要。本研究對菏澤市立醫院2020 年1～12 月收治的140 例慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者降糖藥物的應用情況進行分析,為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月菏澤市立醫院收治的140 例經臨床診斷為慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者為研究對象。其中男70例,女70例；年齡32～90歲,平均年齡(60.3±10.1)歲。納入標準：①臨床診斷為慢性腎臟病合并2 型糖尿病；②住院期間有使用降糖藥物史；③各項資料齊全。排除標準：①重復入院患者；②2 周內血肌酐水平較基線值升高≥1.5 倍患者。

1.2 方法 利用醫院美康合理用藥軟件工作站檢索出所需病例,記錄患者的性別、年齡、體重、臨床診斷、血清肌酐、糖化血紅蛋白、低血糖發生及降糖藥物應用情況。依據藥品說明書、慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關診療指南等評價降糖藥物的應用合理性。腎小球濾過率(eGFR)是評價腎臟功能的重要指標,本研究采用慢性腎臟病流行病學協作組eGFR(CKD-EPI)計算公式計算eGFR。根據eGFR 進行慢性腎臟病分期。

1.3 觀察指標 分析降糖藥物使用種類、不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況。觀察患者糖化血紅蛋白監測情況、低血糖發生情況及不合理用藥情況。

2 結果

2.1 降糖藥物使用種類分析 140 例慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者中,使用藥品種類頻次從高到低依次為基礎胰島素、餐時胰島素、二肽基肽酶4 抑制劑、α-糖苷酶抑制劑、促胰島素分泌劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑、雙胍類、預混胰島素、磺脲類。見表1。

表1 降糖藥物使用種類分析(n,%,n=140)

2.2 不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況分析 慢性腎臟病1～3a 期患者以口服降糖藥物為主,慢性腎臟病3b～5 期患者以注射胰島素為主。見表2。

表2 不同慢性腎臟病分期患者降糖藥物使用情況分析［n(%)］

2.3 糖化血紅蛋白監測情況 僅40例患者在近6個月內持續監測糖化血紅蛋白水平,占比為28.6%。40 例患者中,糖化血紅蛋白達標率僅50.0%。見表3。

表3 糖化血紅蛋白監測情況(n,%,n=40)

2.4 低血糖發生情況 140 例患者中僅有3 例患者發生低血糖,3 例患者均為慢性腎臟病5 期,經基礎胰島素+餐時胰島素方案對癥支持治療后好轉,且住院期間僅出現1 次低血糖。

2.5 不合理用藥情況 140 例患者中存在不合理用藥19 例,其中遴選的藥品不適宜15 例,未調整劑量4 例。見表4。

表4 不合理用藥情況(n,%,n=19)

3 討論

慢性腎臟病合并糖尿病患者常伴有多系統疾病,需要生活方式干預、風險管理和藥物治療等綜合管理。全球改善腎臟疾病預后組織(KDIGO) 2020 年制定的慢性腎臟病患者的糖尿病管理臨床實踐指南與中國2 型糖尿病防治指南(2020 年版)指出有效的降糖治療可延緩糖尿病腎病的發生和進展,推薦所有糖尿病腎病患者進行合理的降糖治療；在生活方式干預的基礎上,以二甲雙胍聯合鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2 抑制劑或胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑作為一線降糖治療方案,必要時再聯合其他降糖藥物［5,6］。部分口服降糖藥物需要根據腎功能調整劑量；腎功能不全的糖尿病患者可優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥物,嚴重腎功能不全的患者宜采用胰島素治療［6］。2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識(2019 年更新版)指出糖尿病合并慢性腎臟病或糖尿病腎病患者應早期干預腎臟病變,優先選擇對腎臟有保護作用的口服降糖藥物；慢性腎臟病3b～5 期患者宜使用胰島素治療；若患者拒絕使用胰島素,應選擇不經腎臟排泄的口服降糖藥物［7］。對于胰島素可靈活掌握,指南推薦選擇基礎胰島素聯合餐時胰島素或預混胰島素［5,6,8］。本調查研究中慢性腎臟病1～3a 期患者以口服降糖藥物為主,慢性腎臟病3b～5 患者以注射胰島素為主,符合慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關診療指南,但仍存在一些不合理問題。

二甲雙胍可有效降低2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平,低血糖風險較低。二甲雙胍經腎臟排泄,腎功能不全患者可導致二甲雙胍蓄積,乳酸酸中毒風險高。因此,雙胍類藥物禁用于eGFR＜45 ml/(min·1.73 m2)的患者；eGFR 為45～59 ml/(min·1.73 m2)的患者可減少劑量使用。調查中仍有慢性腎臟病5 期患者使用二甲雙胍,慢性腎臟病3a 期患者未根據說明書要求減少二甲雙胍劑量。如二甲雙胍禁忌或不耐受可選擇其他降糖藥物,如α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑(如磺脲類、格列奈類)為基礎的聯合治療方案［6,9,10］。α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物的餐后血糖升高的患者,說明書中指出eGFR＜25 ml/(min·1.73 m2)的患者禁止使用,調查中仍有慢性腎臟病5 期患者使用阿卡波糖。有研究發現利格列汀可降低2 型糖尿病患者尿蛋白排泄率,延緩蛋白尿進展,且不受血壓和血糖的影響,考慮可能與患者蛋白尿基線水平相關［11］。利格列汀并不能延緩腎臟病進展,也不能降低終末期腎病的發生［12］。調查中發現在口服降糖藥物中此類藥物使用頻率較高,應引起臨床關注。口服達格列凈5～10 mg/d 可降低2 型糖尿病合并慢性腎臟病3a 期患者的蛋白尿水平［13］。一項納入中國人群的大型隨機對照臨床試驗研究顯示達格列凈可減少糖尿病腎功能衰竭發生或降低慢性腎臟病死亡率［14］。eGFR＜45 ml/(min·1.73 m2)的患者禁止使用,本調查中發現仍有慢性腎臟病5 期患者使用達格列凈。

糖化血紅蛋白是監測糖尿病患者血糖的基本工具,有助于慢性腎臟病患者(包括透析)的血糖控制,血糖控制穩定的患者每年監測2 次糖化血紅蛋白。有研究顯示對于血糖顯著變化需要調整降糖藥物的患者可以增加糖化血紅蛋白監測次數［15］。全球、歐洲及中國慢性腎臟病合并2 型糖尿病相關診療指南均提出血糖控制目標應當個體化,以避免發生低血糖［5-7,16］。結合以上指南建議及患者情況,將糖化血紅蛋白控制目標范圍為6.5%～8.0%。對于糖化血紅蛋白＜6.5%的患者建議使用連續性血糖監測或自我血糖監測來指導降糖治療,對于透析患者連續性血糖監測指標(某段時間內血糖3.9～10.0 mmol/L)可作為合適的控制目標,聯合或替代糖化血紅蛋白,避免低血糖發生,提高總體血糖控制水平［17-19］。調查中僅有28.6%患者定期監測糖化血紅蛋白,監測結果顯示慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者血糖控制目標達標率僅為50.0%。在發生低血糖的3 例患者中,均為使用胰島素患者,其中一例糖化血紅蛋白為5.9%。這也提示本院慢性腎臟病合并2 型糖尿患者在降糖治療中存在一定的低血糖風險隱患。

由于腎臟疾病對血糖穩態以及藥物代謝錯綜復雜的影響,慢性腎臟病合并2 型糖尿病患者的降糖治療應遵循相關診療指南,密切監測血糖、糖化血紅蛋白以及腎功能,綜合考慮患者疾病、經濟、安全性等問題選擇個體化治療方案,達到糖尿病患者血糖控制目標,避免出現低血糖,提高臨床合理用藥水平,保障患者用藥安全。