大量輸血對急性創傷患者凝血功能和纖溶系統的影響

馬紅霞

大多數創傷患者受到嚴重損害后會發生大量失血情況,如果治療不及時,患者可能會因失血過多導致死亡。早期輸血治療可以有效降低創傷患者的死亡率,這是嚴重創傷患者的主要治療方法之一［1］。然而,有觀察發現,大量紅細胞、晶體和膠體液體輸注循環系統內會稀釋凝血因子,導致凝血功能障礙和其他輸血相關的并發癥,干擾患者遠期效果［2］。本次試驗針對急性創傷患者,根據病情分別選擇大量輸血和少量輸血治療,通過比較其凝血功能和纖溶功能的差異,評估大量輸血的治療價值。現將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在遼寧中醫藥大學附屬醫院治療的45 例需要輸血的急性創傷患者,根據患者早期輸血量分為觀察組(25 例)和對照組(20 例)。觀察組男15 例,女10 例；年齡20～55 歲,平均年齡(35.5±7.6)歲；致傷原因：交通傷10 例,墜落傷7 例,機械傷8 例；平均創傷嚴重程度評分(ISS)(15.5±3.6)分。對照組男12 例,女8 例；年齡22～56 歲,平均年齡(36.4±7.2)歲；致傷原因：交通傷7 例,墜落傷6 例,機械傷7 例；平均ISS 評分(16.4±3.2)分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 大量輸血診斷標準 1 次連續輸血量＞血容量的1.5 倍；短時間內輸血量達到循環量的75%；24 h 內輸血量達5000～7000 ml；6～8 h 內輸入全血容量的血量。大量輸血方案的啟動和實施由臨床經驗豐富的醫生判斷執行。

1.3 納入及排除標準 納入標準：創傷性失血且需要輸血患者。排除標準：①非創傷性失血患者或無需輸血的創傷患者；②有嚴重心肺功能疾病、白血病、凝血功能障礙等疾病患者。

1.4 方法 所有患者入院后給予吸氧治療,密切監測心電圖、有創動脈血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度,常規開放2～3 條靜脈通路,以乳酸鈉林格溶液維持血容量。對照組實施少量輸血方案：當失血量＞1000 ml時給予紅細胞懸液2 U 及冰凍血漿300 ml 輸注,維持血紅蛋白≥80～100 g/L,若失血量＞80%時,給予血小板1 個治療量及冷沉淀1.5～2 U/10 kg 輸注,中心靜脈壓保持在12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。觀察組實施大量輸血方案：紅細胞∶血漿∶血小板以1∶1∶1的比例(如10 U 紅細胞懸液+1000 ml 新鮮冰凍血漿+1 U 機采血小板)輸注。將患者送入重癥加強護理病房(ICU)。

1.5 觀察指標 比較兩組患者凝血指標及PLT、PC、纖溶系統指標水平。輸血后采集兩組患者的血液樣本,采用全自動凝血分析儀(日本SYSMEX CA1500)分析凝血指標(PT、APTT、TT、FIB)及纖溶系統指標(D-D、FDP)水平；采用全自動血細胞分析儀(LC-170CRP)檢測PLT；采用發色底物法檢測PC。所有項目均嚴格遵守標準操作規程,嚴格進行質量控制。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血指標比較 觀察組患者PT、APTT、TT均長于對照組,FIB 低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組凝血指標比較()

表1 兩組凝血指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較 觀察組患者D-D 和FDP 水平均高于對照組,PLT 及PC水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較()

表2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

根據世界衛生組織的數據,到2020 年創傷將上升為第二大死因,近50%的患者將在創傷后24 h 內死于大量失血［3］。輸血是創傷治療中的重要措施,由于大量失血,嚴重創傷患者通常需要大量輸血。隨著醫療技術的進展,接受大量輸血的創傷患者存活率逐漸改善,但總存活率仍然低,主要是由于體溫過低、酸中毒及糖尿病由大量的輸血循環引起失敗和凝血障礙嚴重影響患者的預后,導致創傷患者的死亡率增加。現代臨床觀察發現,凝血功能障礙與凝血功能、血小板、內皮功能和纖溶功能的不斷變化關系密切［4］。針對急性創傷患者,根據病情分別選擇進行大量輸血和少量輸血治療,通過比較其凝血功能和纖溶功能的差異,可以評估大量輸血的治療價值。本次試驗結果顯示,觀察組患者PT、APTT、TT 均長于對照組,FIB 低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者D-D和FDP 水平均高于對照組,PLT 及PC 水平均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。D-D 是繼發性纖維特異性標志物,提示血栓形成和高凝狀態；FDP主要反映纖維系統的活化；PC 具有抗凝和促凝血的雙重作用［5］。通過此次試驗的結論可以證明,大量輸血可能誘發急性創傷患者的凝血功能和纖溶功能的異常,有誘發各種凝血性疾病的風險。分析主要因素有［6-10］：①急性創傷患者發生大量失血,輸血前PLT、血細胞、FIB 等也可能引起患者凝血功能水平的下降；②大量失血后,間質液被轉移到血管上,稀釋血液,PLT 固有粘附使其聚集在患者的出血部位,PLT 消耗降低；③大量輸注血液中無凝血因子,血液被稀釋,使FIB和PLT 降低；④在輸入大量未加溫血液后,體溫下降,FIB 生成不足,PLT 濃度也降低；⑤創面活化PC 途徑可引起抗凝和纖溶亢進,表現為D-D、FDP 升高,PC降低,進一步誘發彌散性血管內凝血(DIC)。

綜上所述,大量輸血治療對急性創傷患者凝血功能和纖溶功能影響較大,所以必須隨時監測凝血功能和纖溶功能,以防止出現凝血功能異常等并發癥,增加大量輸血治療方法的可靠性。