公立醫院醫療檔案管理的信息化建設

摘要：醫院檔案管理是醫院管理過程中不可缺少的一部分，可以有效提高醫院綜合管理水平。傳統的紙質醫療檔案已經被一些信息化的管理過程所取代，但這并不代表目前的信息化過程是完美的，比之前的確是有所進步，然而仍有一部分需要完善。本文就目前公立醫院醫療檔案信息化管理工作中存在的不足進行分析，并給出了對應的優化方案。

關鍵詞：醫療檔案管理;醫療檔案管理信息化;醫院管理信息系統

1 公立醫院醫療檔案信息化背景以及必要性

目前，醫院已經邁入信息化發展的快車道。社會大眾對醫療機構服務質量與水平提出了更高的要求，但是在目前競爭的環境下，醫院需要提高自身醫療水平以及信息化程度，與廣大的患者建立更好的醫患關系。醫院要想提高自己的經營水平，那么信息化建設工作就是要面臨的一個重要問題，特別是醫院在進行檔案管理過程中所要處理的信息化建設工作，可以有效幫助醫院的檔案處理工作效率提升以及工作質量更好的提高，讓醫院的發展提到更快的流程上，醫院的檔案管理工作的開展，可以讓整體的醫院流程發展科研工作做到更長遠的發展，以及更好的了解整體的水平。這是醫院在管理和服務上面的重要工作，開展對應的信息化工作可以使得其檔案效能進一步提升，并且這也可以有效的幫助醫院提高自己的形象，讓其在醫療行業之中又有更好的影響力和競爭力。醫院檔案管理信息化建設就是應用現代網絡信息技術，對醫院檔案信息資源進行規范化的管理和利用，使檔案信息的獲取、處理、傳輸和利用數字化，從以紙質為載體的檔案保管轉向網絡信息模式，利用網絡優勢充分實現資源共享，提高醫院檔案的管理水平和利用效率，形成具有實際意義的網絡檔案館，實現醫院檔案管理模式的新變革。現階段加強醫院檔案管理信息化建設具有相當的必要性。其一，加強醫院檔案管理信息化建設，是社會發展的要求。當今社會是信息化時代，信息化正在成為現代管理水平考量的標準。近年來，我國各項工作的信息化進程大大加快，國家有關部門對檔案信息化建設也非常重視。《全國檔案信息化建設實施綱要》中，提出要加快推進檔案信息服務網絡化的進程。《2006-2020年國家信息化發展戰略》中，提出要加強醫療衛生信息化建設。其二，加強醫院檔案管理信息化建設，是醫院檔案自身快速發展的需要。隨著醫院改革和建設的快速發展，檔案數量相應地急劇增長，內容也日益豐富。急劇增長和日漸豐富的檔案需要科學高效的管理方法。實現檔案管理信息化，改變了傳統的檔案管理手段、方式，可以大幅提高檔案工作效率，減輕檔案人員的負擔，同時節省大量的儲存空間并有利于保護珍貴的檔案原件，有效地降低和避免重要資料丟失的風險。其三，加強醫院檔案管理信息化建設，是更好地服務醫院各項工作的需要。醫院各項工作的順利開展需要有與其協調發展的服務先進、科學、高效的檔案管理，尤其是在社會信息化程度越來越高的今天，人們對有價值的、時效性強的檔案信息的需求越來越大，對利用網絡技術實現信息資源共享的要求也越來越強烈。而傳統的檔案管理理論、手段、方式，已愈來愈不能滿足醫院工作的發展需要。加速檔案管理信息化建設，提供快捷的信息查詢，增加對原始檔案的應用程度和應用范圍，最大限度地實現檔案信息資源的共享，更好地滿足醫院各項工作需要，顯得十分迫切和必要[1-2]。

2 公立醫院醫療檔案信息化的主要特征分析

醫院信息系統（Hospital Information System，HIS），亦稱“醫院管理信息系統”，是指利用計算機軟硬件技術、網絡通信技術等現代化手段，對醫院及其所屬各部門的人流、物流、財流進行綜合管理，對在醫療活動各階段產生的數據進行采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，從而為醫院的整體運行提供全面的、自動化的管理及各種服務的信息系統。 醫院管理信息系統（Hospital Management Information System，HMIS）的主要目標是支持醫院的行政管理與事務處理業務，減輕事務處理人員的勞動強度，輔助醫院管理，輔助高層領導決策，提高醫院的工作效率，從而使醫院能夠以少的投入獲得更好的社會效益與經濟效益，象財務系統、人事系統、住院病人管理系統、藥品庫存管理系統等就屬于HMIS的范圍。臨床信息系統（Clinical Information System，CIS）的主要目標是支持醫院醫護人員的臨床活動，收集和處理病人的臨床醫療信息，豐富和積累臨床醫學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，提高醫護人員的工作效率，為病人提供更多、更快、更好的服務。象醫囑處理系統、病人床邊系統、醫生工作站系統、實驗室系統、藥物咨詢系統等就屬于CIS范圍。其信息管理組成如下分類所示：

（1）臨床診療部分：醫生工作站，護士工作站，臨床檢驗系統，醫學影像系統，輸血及血庫管理系統，手術麻醉管理系統。

（2）藥品管理部分：數據準備及藥品字典，藥品庫房管理功能.門急診藥房管理功能.住院藥房管理功能.藥品核算功能.藥品價格管理.制劑管理子系統.合理用藥咨詢功能。

（3）經濟管理部分：門急診掛號系統.門急診劃價收費系統.住院病人入、出、轉管理系統.病人住院收費系統.物資管理系統.設備管理子系統.財務管理與經濟核算管理系統。

（4）綜合管理與統計分析部分：病案管理系統.醫療統計系統.院長查詢與分析系統.病人咨詢服務系統。

（5）外部接口部分：醫療保險接口.社區衛生服務接口.遠程醫療咨詢系統接口。

其信息管理組特點主要是：（1）共享速度快。醫護人員可以在計算機網絡上進行遠程讀取病人數據，或者是跨地進行數據的傳輸，在幾秒鐘或者是幾毫秒時就可以把數據傳往到對應的地方，在急診室一些檔案數據可以及時的查出并顯示在對應的醫生面前，方便整個醫師去了解病人過往的醫療經歷（2）儲存容量大計算器的數據存儲技術，尤其是對應的光盤技術的進步，使得檔案數據的儲存量可以達到非常巨大的程度，即使是病人攜帶的那張醫療卡，其的容量也可以達到很可觀的地步。（3）運用便捷。醫務人員使用的對應的醫療檔案信息，可以在其方便的時候進行儲存和檢索，并且可以進行復制和瀏覽，可以快速精準的找到對應的科學研究和統計的工作，減少人工收集和分析數據的過程。提高其工作效率，完成量，大大提高對應的數據統計精度。[3]

3 醫療檔案的信息化管理存在的問題

3.1 醫療檔案管理功能不全

目前醫院的一些管理系統，對于醫生或者是病人的檔案管理存在很少的統計，缺少對應的控制功能。醫療檔案是具有一定的法律效應，并且可以作為法律文件的醫療文書。可以對已經進行了一些醫療活動進行實際的記錄，做好對應的檔案，不能夠進行隨意的修改或者是進行變動，不過目前情況是很多已經投入使用的一些醫療系統，他們對于醫生患者的檔案信息修改或者刪除的操作并沒有嚴格的控制，比如說以前的醫生住院的安排，可以在執行之后進行修改，或者是重新的填寫，這樣的一些醫生的囑咐檔案缺少一定的信服力。病人以及家屬對于自己病情或者是方案的知情權，并沒有在系統中得到體現，沒有和患者之間進行利益的交互，患者無法查看對應的檔案信息，患者家屬也無法查看對應的醫療檔案，如果發生醫療事故，那么醫療檔案的記錄不被認可的現象是會再次發生的[4]。

3.2 醫院管理信息系統缺少統一的設計規范

公立醫院的醫療檔案信息都是依靠一些信息化系統進行開展，也就是說在具體的醫療工作之中，是會使用不同的軟件進行組合應用，而不同的軟件是根據不同的設計人員去決定的，由于人員的個人技能中或者是操作習慣不同，使得具體程序中的側重點也會不一樣的，表達方式不一樣，導致其最終的整理檔案文章結果也不一樣，目前我國的一些職能部門或者是衛生部門已經頒布了對應的醫療相關規范的文件，但是不能夠滿足我國醫療檔案信息化的建設快速發展需求，我國目前還缺少一個標準，能夠支持區域醫療信息化建設軟件，去引導不同的公立醫院在不同的平臺上進行醫療信息的信息化共享。沒有一個共享的醫療平臺，這樣就不利于整個醫療檔案進行內部和外部之間的共享和資源信息，制約了醫療資源的共享，缺少了對應的醫療進步平臺，并且這樣也會對于病人來說，有一些之前的健康信息或者是身體健康無法在其他醫院得到體現[5]，制約了醫療檔案的有利價值的進步。

3.3 醫療檔案管理權限設計存在缺陷

信息技術的應用使得公立醫院在醫療檔案的管理中有很好的幫助，可以幫助遇到醫療信息的文件性質發生變化，不在是傳統的紙質文檔，從而要求遇到檔案必須要進一步根據內容進行分級和分類的處理。料檔案的分類處理是根據目前的現有標準進行劃分的，劃分維度按等級根據不同的醫療檔案進行匹配對應的檔案查詢保管權限以及個人的病例登記，病例登記主要登記了病人個人資料以及對應的治療情況，包括病人的治療過程中的信息，以及醫師和管理中的檔案內容，而在醫療檔案的修理權限中，未來要考慮醫療檔案的內容分級和分類的處理。不過這些都沒有在目前已經應用的醫療軟件中得到體現，從而使得醫療檔案的管理權限十分混亂。不僅不有利于目前檔案信息的有用價值的開發以及進一步提升，而且會導致對應的醫療檔案被破壞或者丟失，從而破壞了公立醫院的醫療檔案的目前管理水平。[6]

4 公立醫院醫療檔案信息化管理的優化策略分析

4.1 統一醫院管理信息化系統設計規范

在醫療檔案信息管理的現代化的過程之中，一定要通過統一的標準模式進行構建，幫助醫療信息化管理者向標準化以及規范化發展，幫助我國的醫療進度提高到國際水平，并且進行醫療化帶來的過程是有利于進行網絡幫助醫療價值進一步開發，對于醫療檔案信息管理信息平臺，它可以利用對應的信息化管理獲得統一的醫療數據，比如說病人在某種情況下是不能用某種藥品，出現不良反應，應該如當治療療，資源損耗情況等等，所以公立醫院在醫療的檔案管理過程中，一定要去設立一個統一的標準和規范，為不同的部門以及管理員之間就獲得統一的標準數據，進行實際保障。不單單如此，在進行信息化管理過程中，一定要進行統一的設計，這樣子還可以為信息內部交流提供保障，幫助人員內部的信息化共享提供平臺，進一步促進我國醫療檔案信息的流通以及對應的價值發揮到它的最大。

4.2 加強醫療檔案信息化的權限管理

醫療檔案信息化的權限管理內容眾多，具體涉及：檔案的構建、補充、修改、刪除以及保管等。其中，對于檔案的修改、刪除、保管來說，對醫院醫療檔案的公信力具有決定性的影響。醫療檔案的修改應保證醫療檔案信息化管理內容的真實性，需以不同檔案為依據，對限時修改、禁止修改功能進行合理設置。如臨床醫生的醫囑分為兩類，一是已執行醫囑;二是未執行醫囑，當中已執行醫囑應禁止修改，對未執行醫囑應限時修改。檔案刪除主要是在公立醫院內部建立的醫療檔案，不得執行相關刪除操作，若醫院發生醫療糾紛，可以憑借相關檔案信息，為醫療糾紛處理提供強有力的證據支持。此外，對于醫療檔案保管權限來說，具體包括本院保管和外部保管兩種方式，對醫療檔案有較高公信力要求，且可作為證據使用的檔案，宜用外部保管方式，醫院只有單純的查詢權。而其他類型的醫療檔案，可由醫院自行保管，但是要對其進行必要的加密處理，以保護病人隱私以及醫療檔案安全。

4.3 完善醫院管理系統的功能設計

針對公立醫院醫療檔案信息化管理功能缺失問題，公立醫院應注重系統功能的進一步完善，除了上述醫療檔案權限管理，還有必要對相關的服務管理功能進行增設，并和醫療服務評價體系緊密結合起來。在服務功能設計中，應增設回訪功能、患者交互功能，并將交互信息收集到醫療檔案中，以實現醫患之間的信息共享，為病情跟蹤服務提供保障，這不僅有利于構建和諧的醫患關系，而且還能促進醫療水平的提高。

4.4 建設完善的醫療業務信息共享系統

公立醫院醫療檔案管理在未來發展過程中，勢必朝向網絡化方向發展。對于公立醫院來說，在醫療檔案管理信息化建設過程中，需重視構建完善的網絡系統，以期借助網絡系統來實現醫療檔案的信息共享。對于醫務人員來說，在網絡系統的支持下，可以實現相互評價、相互學習等目的，從而有利于臨床醫療水平的提高。而對于各級衛生管理部門而言，可利用醫療檔案信息化網絡系統，從中得到所需信息數據，進一步為醫院相關統計分析工作提供依據。在臨床工作開展過程中，醫務人員可結合臨床醫療需求及權限，采取網絡調閱的方式，對患者的醫療檔案信息加以了解。此外，具備權限的患者，則可通過醫療檔案信息化網絡系統，查閱相關的病史，如過敏史、檢查項目等資料。

4.5 培養信息化人才

人才資源是現代化檔案管理的重要戰略資源。要以檔案管理人才資源強化檔案管理工作的戰略，落實檔案管理人才隊伍的建設。筆者認為，高素質人才隊伍的建設是現代化檔案管理工作的關鍵，其中，專業人才是經高等檔案管理教育并接受過專業實踐培訓的，已被現代教育培訓的人才，一方面熟知檔案管理專業知識，另一方面具備政治德育素養和熟練的業務素質。醫療檔案是一所醫療歷史和政治面貌及 發展過程中的實事記錄，作為院校重要信息源的它，需要建立一支強大檔案管理人才隊伍。這支隊伍首先熱愛檔案管理工作，其次具備熟練的專業業務知識和實踐能力，再者具有良好作風是基本，最終形成穩定、團結、積極、創新的特有檔案管理人才。新時代檔案管理人才隊伍建設存在一定問題，如人員思想陳舊、缺乏創新意識、相關業務素質低、專業人員的缺乏、隊伍穩定性差等。針對這些問題，根據現檔案管理共作的要求和發展需要作出以下“人才興檔”的策略。

5 結語

總之，進入信息化時代，公立醫院醫療檔案管理信息化建設勢在必行，信息化建設程度將會直接影響醫院醫療總體水平。因此，公立醫院在運行發展中，必須注重醫療檔案管理信息化建設，針對公立醫院醫療檔案管理中的醫療檔案管理權限設計存在不足、醫療檔案管理功能缺失等信息化問題，應在實踐中注重醫院管理信息化系統設計規范的統一，并加強醫療檔案信息化的權限管理，進一步完善醫院管理系統的功能設計，以此全面提升醫療檔案管理信息化水平。

參考文獻

[1]寶媛媛. 大數據視域下醫院檔案管理信息化建設研究[J].辦公室業務.2018（17）：4.

[2]王曉波. 大數據背景下醫院檔案管理信息化建設路徑[J].消費電子， 2021（11）：2.

[3]林浩. 檔案信息化建設在醫院檔案管理中的價值及地位[J].中國管理信息化， 2015， 18（5）：2.

[4]賈洪龍. 檔案信息化建設在醫院檔案管理中的價值分析[J].辦公室業務， 2020（5）：2.

[5]欒淑凌. 探析新形勢下醫院檔案管理信息化建設的創新思路[J].蘭臺內外， 2020（14）：3.

[6]朱媛媛. 公立醫院檔案管理信息化建設思考[J].中國信息化， 2017， 22（5）：4.

作者簡介：石常戰（1987.9-），男，漢族，山東省單縣，碩士研究生、館員，醫院檔案管理。