52例兒童腎母細胞瘤臨床診治分析

王澤龍，劉秋亮

(1.鄭州大學河南醫學院臨床醫學系，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫院小兒外科，河南 鄭州 450052)

腎母細胞瘤是嬰幼兒中最常見的腎臟腫瘤[1]，占所有嬰幼兒腎臟腫瘤的90%，15歲以下兒童的腎母細胞瘤發生率為7.1/100萬[2],75%為5歲以內兒童,其主要的治療方式為手術、化療和放療[3]。隨著治療手段的進步,腎母細胞瘤的5 a生存率可達90%,目前國際上普遍采用美國腎母細胞瘤研究協會制定的國家腎母細胞瘤研究-5臨床病理分期標準分為Ⅰ～Ⅴ期[4-5]。本文通過分析鄭州大學第一附屬醫院小兒外科收治的腎母細胞瘤患兒的臨床病理資料,并對其進行生存分析，總結其治療經驗和預后評估策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第一附屬醫院小兒外科2013年1月至2018年12月收治的52例腎母細胞腫瘤患者。男30例，女22例。中位年齡為30(5～87)個月。原發于左側27例、右側34例及雙側1例。所有病例均經穿刺病理組織學檢驗診斷和影像學評價確診。臨床表現最常見的是腹部包塊(41例),其余依次為腹痛(5例)、發熱(2例)和肉眼血尿(3例)。

1.2 研究方法收集患者的一般資料、病理資料、處理方法以及預后狀況。腎母細胞瘤的臨床分期根據北美地區兒童腫瘤協會分期標準進行。治療方法參考中國抗癌協會小兒腫瘤專科會議上通過的WT-2016標準[6]。初診時對原發惡性腫瘤可以手術切除的盡可能手術切除，不能手術切除者(如腫瘤巨大累及周圍重要器官,患者全身情況較差難以耐受手術或腔靜脈內瘤栓達肝靜脈水平或以上)先取活檢明確病理診斷。

1.3 隨訪主要采用查病案信息、門診、微信或電話方式進行隨訪,統計終點為2018年12月31日前或患者已死亡,生存時間為開始治療至死亡時間以及末次隨訪時間,無事件存活時間為開始治療至治療失敗、死亡、任何原因中斷治療或發現第二腫瘤。

1.4 統計學處理采用SPSS 23.0處理數據，用Kaplan-Meier法進行生存分析,計數資料用百分數表示，對不同組間率的比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床分期52例腎母細胞瘤中,Ⅰ期8例、Ⅱ期8例、Ⅲ期25、Ⅳ期13例(包括肺轉移9例、肝轉移2例、1例下腔靜脈瘤栓及1例縱隔轉移)。

2.2 病理類型術后病理均確診為腎母細胞瘤,其中預后良好型43例、預后不良型9例。

2.3 患者治療情況全部患者均給予以手術和化療為主的綜合治療方案,其中手術+化療42例、手術+化療+放療10例。Ⅰ～Ⅱ期兒童一般予以手術+化療。對Ⅲ期腫瘤巨大無法完整切除的或Ⅳ期兒童,先行穿刺確定病理分型,進行2～4周化療后再手術,或術后持續化療,對部分兒童則予以肺部和(或)腹腔的放療。

2.4 預后與生存狀況隨訪為5～82個月,中位隨訪時間為54個月。總生存率為82.69%(43/52),完全緩解率57.69%(30/52)。

2.5 臨床應用分期及預后Ⅰ～Ⅱ期患兒的完全緩解率為100.00%(16/16),顯著高于Ⅲ～Ⅳ期患兒的完全緩解率[57.14%(16/38),χ2=14.046,P<0.001)];Ⅲ、Ⅳ期患者的完全緩解率分別為52.00%(13/25)和23.07%(3/13),Ⅲ期患兒的完全緩解率顯著高于Ⅳ期(χ2=15.707，P<0.001)。

2.6 生存分析選擇Kaplan-Meier法繪制的生存曲線，log rank試驗表明Ⅲ期與Ⅳ期兒童的預后水平相近(χ2=2.491,P=0.329), Ⅲ期兒童的5 a生存率為75.23%,Ⅳ期兒童的5 a生存率為73.2%。見圖1。

圖1 不同分期患兒生存曲線比較

3 討論

小兒腎母細胞瘤的發生年齡一般以<5周歲為多見,按照病變組織分型和預后的關系可把腎母細胞瘤分成預后良好型和預后不良型[7],預后良好型包括胚芽型、間葉型、上皮型和混合型,預后不良型主要為間變型或稱未分化型和橫紋肌樣瘤[8-9]。本隨訪中預后良好型患者占多數,因此預后良好型和預后不良型患者之間的完全緩解率對比并無統計意義。

腎母細胞瘤是對兒童預后最良好的惡性腫瘤之一,但許多的長期生存者出現了嚴重的慢性疾病改變,主要與放療和化療藥物應用相關[10]。多項研究[11-12]已經證實規范的多學科協同的綜合治療模式能明顯提高腎母細胞瘤的治療水平。當前數腎母細胞瘤患者總體治療結果良好，進一步研究方向應聚焦在如何更精確風險分層下使用化療和放療，提高高危險度患兒的生存率，減少中低危治愈患兒的遠期并發癥，行更為精確的診治將成為未來腎母細胞瘤診治研究的主要方向[13]。

美國相關組織所報告的腎母細胞腫瘤的存活率均接近于90%[4-5], Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患兒的5 a總生存率分別為98%、94%、90%[14],Ⅳ期患兒5 a總生存率則為82%[15]。但在本研究中,52例腎母細胞瘤患者均行了手術+化療的綜合治療方法,總生存率為82.69%(43/52), Ⅳ期患者5 a總生存率為73.2%,低于國外文獻報道水平,考慮與我院收治的部分Ⅳ期患者未能及時按方案實施聯合放療相關。本研究中,Ⅰ～Ⅱ期患兒的完全緩解率為100.00%,明顯優于Ⅲ～Ⅳ期,而Ⅲ期患兒的完全緩解率也明顯優于Ⅳ期,這也表明臨床分期越低,完全緩解率也越高。這說明小兒腎母細胞瘤總體而言預后較好,而Ⅳ期患兒的完全緩解率低,且復發率較高，總體預后較差,轉移部位以肺轉移最為常見。