特殊背景下的漿膜腔積液二例報道

周麟　沈燕　吳茅

·病例報告·

特殊背景下的漿膜腔積液二例報道

周麟沈燕吳茅

細胞在漿膜腔積液浸泡時間長或在急性炎癥引起的漿膜損傷中，極易溶解或被消化酶分解，導致細胞結構模糊，使細胞計數為零或無法進行計數，導致臨床漏檢、誤診的現象應引起重視。本文對2例漿膜腔積液進行離心、染色、鏡檢，再次驗證漿膜腔積液即使細胞計數較少，而外觀有異常的標本通過離心、沉渣涂片、染色、鏡檢仍可發現細菌、真菌、細胞碎片、結晶等對臨床診斷有重要作用。

圖1　大量破碎細胞 瑞氏染色×1000

圖2　抗酸桿菌 抗酸染色×1000

1　臨床資料

病例1 患者，男，39歲，于5d前無明顯誘因下出現發熱，伴有咳嗽、咳痰，色白，無咯血，無胸悶氣促，無胸痛，曾在當地醫院抗炎治療，具體用藥不詳，癥狀稍有緩解，來本院門診就診。肺部CT提示：右側胸膜增厚，右側前胸壁包裹性胸腔積液。于2014年5月20日收入院，體格檢查：T：37.3℃，P：90次/min，R：20次/min，BP：135/92mmHg。體格檢查：神志清，精神可，皮膚黏膜正常，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清，未及明顯啰音，胸廓無畸形，無壓痛，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，雙下肢無水腫，病理反射未引出。實驗室檢查：（1）血常規：淋巴細胞相對增多，血沉增快。（2）胸水有核細胞計數10個/μl。（3）結核菌涂片：抗酸桿菌++。（4）胸腹水ADA，50.9U/L，胸腹水LDH，787.0U/L，蛋白定量，48.1g/L。（5）胸水甘油三酯、膽固醇均偏高。見圖1、2。

病例2 患者，女，59歲，3年前無明顯誘因出現右膝紅腫，偶有疼痛，行走稍受限，無畏寒發熱等不適，于其他醫院就診曾考慮滑囊炎及類風濕關節炎，未接受特殊治療。3年來紅腫未退，3個月前右側腘窩處無明顯誘因出現局部約5cm×5cm皮膚潰爛，右膝部疼痛及行走障礙加重，無其他明顯不適，3個月來腘窩處時有流膿，5d前出現約2cm×2cm竇道，當地醫院予頭孢克肟抗感染治療后出現全身皮疹瘙癢，本院擬“皮膚竇道”于2014年10月25日收住入院。查體：T ：37.4℃，P：78次/min，R：21次/min，BP：152/64mmHg，全身多發紅疹伴瘙癢，右膝部紅腫明顯，局部皮溫無明顯升高，右腘窩處2cm×2cm皮膚缺損，竇道形成，右膝周圍壓痛（+），局部活動受限，遠端血運可。實驗室檢查：（1）血常規：淋巴細胞相對增多。血沉增快。（2）結核菌素試驗強陽性。（3）關節液檢查：混濁，有核細胞計數少見，經瑞士染色后，鏡下無完整細胞，滿視野疑似溶解的細胞碎片，中性粒細胞數量少，而絲狀壞死物較多，蛋白質含量高。（4）滑膜活檢可見結核結節和干酷樣變。見圖3、4。

圖3　干酪樣壞死 瑞氏染色×1000

圖4　抗酸桿菌 抗酸染色×1000

2　討論

結核性胸膜炎、腹膜炎是我國結核性疾病中較為常見的疾病［1］。大多數結核性胸膜炎癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。由于胸腔內積液逐漸增多，數天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯，急性期有核細胞分類以多核細胞為主，以后以單核細胞為主。文獻報道ADA增高對結核性胸膜炎的診斷有較大意義［2］，但也有少數非結核性患者增高，造成誤診［3］。胸腹水涂片發現抗酸染色陽性細菌有確診價值，然而胸水找抗酸桿菌以及胸腹水抗酸桿菌培養的陽性率均較低，不利于臨床診斷，近年來新項目T-SPOT·TB雖然也具有較高的敏感性和特異性［4］，但這些檢測均需要較長的檢測時間和特殊的檢測條件。

臨床上常見的結核性胸腹膜炎多以淋巴細胞增多為特征［5］，這可能與結核菌素引起的遲發性變態反應有關［6］，結核早期為淋巴細胞增多伴有中性粒細胞侵潤［7］，而本文的兩個案例淋巴細胞均偏高，而常規檢測尚不能提供確診的診斷依據。第1例患者出現胸水，而胸水常規檢查有核細胞計數較少，第2例以干酪樣壞死為特征，病情發展更重，2例患者的積液細胞計數均較少，若按常規方法，不進行離心、沉渣、染色、鏡檢，將會喪失非常重要的疾病診斷信息。而作者通過進一步的檢查，發現重要線索，最后均找到抗酸桿菌。因此細胞圖文報告模式能為臨床結核性漿膜腔積液的診斷和鑒別診斷提供一種新方法［8］，值得推廣。

患者出現積液疾病一般發展到嚴重階段，如對細胞計數較少的標本不進行進一步處理，可能會丟失重要信息，如細菌、真菌、細胞碎片、結晶等有形成分。作者認為對于積液標本尤其是外觀出現異常變化的標本，即使常規細胞計數較少甚至無細胞，也要進一步離心、沉渣、染色、鏡檢分析，以避免遺失重要的診斷信息。

1董美云， 吳茅， 鄭素潔， 等. 106例漿膜腔積液嗜酸性粒細胞增多的臨床分析. 中國衛生檢驗雜志， 2014，（3）：411～412，415.

2金雪華.結核性腦膜炎腦脊液腺苷脫氨酶檢測的臨床意義及應用價值. 中華醫院感染學雜志， 2013，（10）：2513～2514.

3Jimenez CD， Diaz NG， Perez-Rodriguez E， et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Eur Respir J， 2003，21（2）：220～224.

4李婷， 時代強. T細胞斑點試驗在痰菌涂陰肺結核中的診斷價值. 中華臨床感染病雜志， 2014，7（3）：255～257.

5孫蘭青， 吳茅. 122例胸腹水非特異性炎癥標本細胞圖文報告分析.浙江臨床醫學， 2006，（11）：1216.

6周麟， 吳茅， 林慧君， 等. 漿膜腔非特異性積液細胞圖文報告模式的探討. 中華醫院感染學雜志， 2011，（9）：1820～1821.

7吳茅， 林慧君， 徐妍. 對漿膜腔積液高中性粒細胞圖文報告模式的探討. 江西醫學檢驗， 2007，（5）：413～414.

8吳茅， 李宏波， 林慧君， 等. 結核性漿膜腔積液細胞圖文報告模式的研究. 浙江臨床醫學， 2006，（5）：454～455.

311800 浙江省諸暨市中醫醫院檢驗科（周麟）

310014 浙江省人民醫院檢驗醫學中心（沈燕 吳茅）