甲狀腺再次手術喉返神經損傷的原因及預防策略分析

尹登貴

祿豐市人民醫院普外科，云南祿豐 651299

甲狀腺為人體最大內分泌腺體，甲狀腺疾病屬于臨床較為常見疾病，多發于女性群體，好發年齡為30～60歲，其中結節性甲狀腺腫是最常見的甲狀腺疾病[1]，臨床治療多采取手術方式，其中傳統開放性手術與新興腔鏡甲狀腺手術均為常用術式，無論采取哪種術式，均較易發生喉返神經損傷等并發癥[2]，喉返神經為支配咽喉部肌肉最主要的神經，若發生損傷，患者會出現聲音嘶啞、呼吸不暢，嚴重者可能會出現窒息。此外若發生神經斷裂情況則很難恢復神精功能，影響患者正常生活與工作，威脅患者生命質量，為臨床發生醫患糾紛主要原因[3]，因此，臨床亟需完全了解誘發甲狀腺再次手術喉返神經損傷相關因素，并且針對性采取相應策略提高手術安全性，從而全面提升患者生活質量[4]。該研究方便選取2018年1月—2020年12月在該院接受治療的67例甲狀腺再次手術患者為研究對象，旨在探討喉返神經損傷發生原因，并且提出合理預防措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院診治的67例甲狀腺再次手術患者納入研究，男20例，女47例；年齡21～69歲，平均（45.42±3.57）歲。按照患者是否出現喉返神經損傷劃分為損傷組(6例)與非損傷組(61例)。首次手術措施：其中有5例患者實施患側甲狀腺腫塊全切術，52例患者實施雙側甲狀腺部分切除術，4例患者實施患側腺葉全切與對側葉部分切除術，6例患者實施雙側中央區淋巴結清掃與甲狀腺全切除術。經過首次手術治療后，有9例患者存在聲音沙啞情況，其中有3例患者經喉鏡診斷屬于輕度聲帶麻痹，90 d后聲音已經復原，另外6例患者治療90 d后聲音仍存在沙啞情況，經喉鏡診斷左側聲帶仍固定于旁正中位，最終確診屬于永久性喉返神經損傷。首次術后進行病理檢測發現，有54例為結節性甲狀腺腫，6例為甲狀腺功能亢進，7例為甲狀腺乳頭狀腺癌。該次研究獲得該院倫理委員會審核通過。納入標準：①接受2次甲狀腺手術；②未接受過其他治療措施；③治療前發聲功能正常；④認知行為正常；⑤患者資料完備，并且熟悉該次研究，同時簽訂已知準許承諾函。排除標準：①患有其他重大疾病者；②近180 d內參與過其他臨床試驗者；③惡性腫瘤者；④精神障礙者；⑤手術不耐受者。

1.2 方法

所有患者均接受再次手術治療，手術過程中，沿用首次治療切口，可依據實際情況適當延長手術切口，仔細分隔患者頸前肌群與甲狀腺組織，47例實施顯露喉返神經切除術患者中解剖出56條喉返神經，針對20例實施未顯露喉返神經切除術患者，留存其腺體后側甲狀腺被膜，顯露喉返神經可依據喉返神經路徑[5]，通過甲狀腺下動脈或氣管食管溝作為標志物可輕易發現喉返神經，充分彰顯喉返神經，并對其實施保護，在直視下切除腺體。此外，手術過程中處理甲狀腺上極與下極血管時，需側重保存甲狀腺周圍血供，若甲狀腺結節復發病變部位與首次治理甲狀腺結節同側，再次手術時需將此側腺葉全部切除[6]。

1.3 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對該次研究數據進行統計學分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗；采用Logistic進行相關因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響患者喉返神經損傷單因素分析

通過對67例甲狀腺再次手術患者進行喉返神經損傷單因素分析可發現，喉返神經損傷發生率為8.95%(6/67)，其中，右側手術占比為83.33%(5/6)，左側手術占比為16.66%(1/6)，未顯露神經占比為66.66%(4/6)，顯露神經占比為33.33%(2/6)，全切占比為100.00%(6/6)；非損傷組患者中，右側手術占比為4.91%(3/61)，左側手術占比為95.08%(58/61)，未顯露神經占比為26.22%(16/61)，顯露神經占比為73.77%(45/61)，全切占比為4.91%(3/61)，部分切除占比為95.08%(58/61)；損傷組患者右側手術、未顯露神經、全切術顯著高于非損傷組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響患者喉返神經損傷單因素分析[n(%)]Table 1 The of univariate analysis of patients with recurrent laryngeal nerve injury[n(%)]

2.2 影響患者喉返神經損傷多因素分析

運用Logistic回歸分析可發現，未顯露神經、手術部位與手術方式均可誘發喉返神經損傷。見表2。

表2 影響患者喉返神經損傷多因素分析Table 2 Analysis of multiple factors affecting patients'recurrent laryngeal nerve injury

3 討論

3.1 結果分析

3.1.1 手術部位患者左側喉返神經多數情況下位于甲狀腺下動脈后方，位置較深，而右側喉返神經位于甲狀腺下動脈前，位置較淺，并且手術措施較為繁雜，操作精準度要求較高，實際操作過程中需精準分隔甲狀腺體，對患者周圍血管實施結扎，若操作不當較淺部位極易受到損傷，因此，右側手術喉返神經損傷發生概率顯著高于左側手術[7]。該次研究針對67例甲狀腺再次手術患者進行喉返神經損傷單因素分析可發現，喉返神經損傷發生率為8.95%，其中右側手術占比為83.33%，左側手術占比為16.66%，非損傷組患者中，右側手術占比為4.91%，左側手術占比為95.08%。李兵等[8]通過對25例患者實施甲狀腺再次手術，所有患者均實施左側手術，其中有8例患者發生喉返神經損傷，發生率為32.00%，與該次研究結果相似。

3.1.2 未顯露神經該次研究發現，損傷組患者中，未顯露神經占比為66.66%，顯露神經占比為33.33%，非損傷組患者中，未顯露神經占比為26.22%，顯露神經占比為73.77%。何金濤等[9]通過對50例患者實施甲狀腺再次手術，所有患者均實施喉返神經顯露手術，有1例患者發生喉返神經損傷，與該次研究結果相似。分析原因為喉返神經解剖結構存在較高變異性，若手術過程中，未暴露喉返神經或暴露后未進行有效保護措施，僅實施局部保護，則極易誘發患者出現術中喉返神經損傷，若手術過程中充分暴露患者喉返神經，可采取針對性保護措施，進而有效降低患者喉返神經損傷發生率。此外，手術治療過程中，未暴露患者喉返神經，會顯著增加損傷概率，從而使患者預后效果不理想，因此，未顯露神經實施手術操作時喉返神經損傷發生概率顯著高于顯露神經[10]。

3.1.3 手術方式該次研究發現，損傷組患者中，全切占比為100.00%，非損傷組患者中，全切占比為4.91%，部分切除占比為95.08%。匡紅梅[11]通過對41例患者實施甲狀腺再次手術，所有患者均實施全切治療，有6例患者發生喉返神經損傷，與該次研究結果相似。分析原因為臨床針對甲狀腺疾病采取全切術或部分切除術治療時，在進行分隔解剖結構等操作過程中，過于粗暴，用力牽拉，導致患者神經組織游離較長，影響患者神經功能血供，進而使患者神經組織發生非炎性水腫[12]，對患者神經組織進行操作，若電凝或超聲刀止血操作不規范，患者極易出現神經熱損傷，若操作過程中未充分游離外側被膜、未實施神經組織解剖、縫扎過深以及縫線牽拉喉返神經均可致使其受損，若手術過程中，患者甲狀腺下極、喉返神經入喉處周圍以及背側出血時，進行盲目電凝以及縫扎止血，極易損傷患者喉返神經，因此，全切術喉返神經損傷發生概率顯著高于部分切除術[13]。

3.2 合理預防措施

3.2.1 采取直視下精細化被膜解剖結合環甲間隙顯露喉返神經法操作將患者甲狀腺真假被膜實施銳性分離，充分暴露雙側腺葉，解剖甲狀腺上極，分隔開患者環甲間隙，分辨患者上動脈前支與后支以及伴行靜脈，切斷甲狀腺真被膜，留存患者甲狀旁腺，從外到內牽拉展開患者腺體，充分暴露喉返神經位置，并且將其顯露于環狀軟骨角下方0.5～1.0 cm之間，切斷Berry韌帶與患側腺葉，保留患者甲狀旁腺，并且清掃患側中央區淋巴組織[13]。運用該治療措施，可針對性保留患者動、靜脈血管，科學保留患者甲狀旁腺血供，進而保護患者甲狀旁腺與喉返神經功能，還可以保留甲狀旁腺，并且可滋養患者血管，手術過程中應用超聲刀與雙極電凝鑷可顯著提升操作安全性，有利于提升患者預后效果[14]。

3.2.2 合理選擇手術方式針對不同甲狀腺疾病需采取不同治療措施，如針對非背側良性甲狀腺病變，臨床需采取部分切除術進行治療，針對巨大甲狀腺腫等病變，臨床應在后被膜保留下采取部分切除術進行治療[15]，對患者實施全切或大部分切除術治療時，需側重保護患者喉返神經功能，以免損傷患者喉返神經組織，針對進行全切除術治療的患者，臨床需依據患者實際病情與手術部位，決定是否暴露患者喉返神經，針對切除雙側甲狀腺治療的患者，需優先暴露患者對側喉返神經，切除一側甲狀腺后，密切觀察患者聲帶功能，若聲帶功能出現障礙時，不可繼續手術治療[16]。

3.2.3 臨床工作者需熟練掌握喉返神經解剖結構需熟練掌握喉返神經較易受損區域，如甲狀軟骨下角下方2 cm左右處與甲狀腺下動脈交叉范圍內以及兩者間走行區域，均為較易受損部位，對以上區域實施解剖與止血等操作時需更加仔細，在遇到不明條索狀組織時，若走向與喉返神經相同，在確認喉返神經前，需謹慎切斷與喉返神經走向相同組織結構，并且臨床工作者需具有應對術中各類突發事件能力[17]。

3.2.4 手術過程中對喉返神經實施保護措施在實施手術治療過程中，需注重保護患者喉返神經，需精準解剖甲狀腺，運用不同類型手術放大鏡從而獲取最佳手術視野，不可盲目鉗夾大塊組織，需進行仔細分離，細致解剖與止血，盡量采取銳性分離[18]，確保手術視野清晰，必要時可采取加壓沖洗手術視野，不可直接鉗夾喉返神經，依據臨床工作者個人手術習慣與工作經驗準確運用電刀與電凝進行止血，若需運用超聲刀，應嚴格控制功能頭正確位置以及其與喉返神經實際距離，避免距離過近誘發喉返神經損傷，縫合創面時不可過深，避免牽拉到喉返神經，此外，需注意喉返神經處不可直接放置引流管，也不可運用物理及化學物質[19]。

3.2.5 優化麻醉方式建議在實施局部麻醉，術中可與患者進行溝通，從而判斷患者喉返神經是否受損，但隨甲狀腺手術數量持續升高，多數患者需切除兩側腺體，因此全身麻醉效果較好，采取靜脈麻醉可使臨床工作者從容應對氣管軟化，同時可有效緩解患者術中不適感，患者接受度較高，并且肌肉松弛度高，有利于術中進行解剖，可有效避免發生喉返神經損傷情況[20]。

3.2.6 應用喉罩氣道聯合纖維支氣管鏡在術中應用纖維支氣管鏡在喉罩氣道支持下觀測患者聲帶情況，從而可實時監測患者喉返神經功能，操作過程中，需注意氣道管理，麻醉時，由兩位醫師共同進行，患者無需擺放標準頸部后伸體位，該體位較易造成移位漏氣，影響手術效果[21]，術中，臨床工作者需定期查看喉罩情況，避免出現滑脫以及移位情況，同時需注意合理控制麻醉深度，通常情況下，一劑量肌松藥可維持35～40 min左右，若手術時間過長，需增加肌松藥使用劑量，術中盡量避開肌松藥最大起效時間再進行電刺激喉返神經，術中可由麻醉醫師依據實際情況靈活調整使用劑量，從而避免發生喉返神經損傷情況[22]。

綜上所述，甲狀腺再次手術喉返神經損傷獨立危險因素主要包括手術部位、神經顯露情況以及手術方式等，同時還存在諸多相關因素，因此，在手術治療過程中，臨床工作者需提高自身專業能力、熟悉喉返神經組織結構以及做好喉返神經保護措施，尤其術中需進行常規暴露喉返神經，進而最大程度上降低喉返神經損傷概率，從而優化治療效果。