調制中頻電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留的效果觀察

吳世鳳，石賢科，梁聰聰，陶 敏，陳禮娜

（玉林市第一人民醫院康復醫學科，廣西 玉林 537000）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指由于各種原因造成脊髓的結構和功能受損，導致損傷平面以下運動、感覺和自主神經功能障礙的一種疾病[1]。SCI 多由于交通事故、從高空跌落所致。近年來SCI 在全球范圍內的發生率呈逐年增高的趨勢[2]。目前我國SCI 的年患病率在37/100 萬左右[3]。報道稱，SCI 患者泌尿功能障礙的發生率高達70% ～84%[4-5]。神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓損傷后常見的并發癥之一，是指因神經系統疾病引起的膀胱功能障礙，主要表現為尿潴留、尿失禁，或兩者兼有，其中80%以上的患者表現為尿潴留[6-7]。SCI 后NB 尿潴留患者的主要臨床表現為膀胱充盈，無法自行排尿或自行控制排尿。目前臨床上對SCI 后NB 尿潴留患者主要是進行針灸、清潔間歇性導尿、膀胱功能訓練等康復治療及藥物治療、物理治療，療效較好。本文主要是探討對SCI 后NB 尿潴留患者進行調制中頻電刺激治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年9 月期間我院收治的75 例SCI 后NB 尿潴留患者作為研究對象。SCI 后NB 尿潴留的診斷標準是：1）有明顯的脊柱外傷史。2）經MRI 檢查提示脊髓損傷。3）符合2013 年美國脊髓損傷學會修訂的《脊髓損傷功能分類標準》[8]中關于SCI 的診斷標準。4）傷后發生NB 尿潴留。研究對象的納入標準是：1）病情符合SCI 后NB 尿潴留的診斷標準。2）SCI 的類型為骶髓以上不完全性損傷。3）已拔除尿管，且意識清醒、生命體征平穩。4）膀胱感覺功能未完全消失。5）知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。研究對象的排除標準是：1）處于SCI 休克期。2）SCI 的類型為完全性或骶髓及以下損傷。3）存在由嚴重的前列腺增生癥、腎臟疾病或其他泌尿系統疾病引起的少尿或無尿癥狀。4）存在尿路感染。5）合并有嚴重的腦、心、肺等重要器官疾病。6）意識不清、患有精神疾病或不能配合治療。按照隨機數表法將其分為A 組、B 組、C 組，每組各有患者25 例。三組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

對A 組患者進行清潔間歇性導尿、電針、膀胱功能訓練等常規治療，B 組患者在常規治療的基礎上接受低頻電刺激治療，C 組患者在常規治療的基礎上接受調制中頻電刺激治療。1）清潔間歇性導尿。當患者的病情基本穩定后即刻對其實施清潔間歇性導尿，并嚴格落實飲水計劃，囑其在每日早、中、晚三餐時各攝入液體（包括水、湯、粥等流質食物）400 mL，早中餐及中晚餐之間各飲水200 mL，晚8 點至次日早上6 點之間不飲水，每日液體的攝入量在1600 mL 左右。每次導尿前先囑患者嘗試自主排尿，并根據其殘余尿量制定導尿計劃。若殘余尿量＞300 mL，則每日導尿5次，每5 h 導尿1 次；若殘余尿量為200 ～300 mL，則每日導尿4 次，每6 h 導尿1 次；若殘余尿量為150 ～200 mL（不包括200 mL），則每日導尿3 次，每8 h 導尿1 次；若殘余尿量為100 ～150 mL（不包括150 mL），則每日導尿1 ～2 次；若殘余尿量＜100 mL，則停止導尿。2）電針治療。取中極穴、關元穴、照海穴、三陰交穴、陰陵泉穴進行電針治療。治療時協助患者取仰臥位，對局部皮膚進行常規消毒后，用1.0 ～2.0 寸毫針對上述穴位進行針刺，得氣后接入蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌SDZ-II 型電針儀，采用斷續波（頻率為30 Hz）對患者的上述穴位進行電刺激，刺激的強度以其能耐受為宜，30 min/ 次，1 次/d。3）膀胱功能訓練。采取觸發反射排尿法，通過外部刺激誘發反射性逼尿肌收縮而促進患者排尿（這種方法主要適用于骶髓以上損傷所致NB 尿潴留患者）。常用的方法是有節奏地對患者進行恥骨上叩診（共叩診7 ～8 次），每隔3 s 叩診1 次，也可通過抓大腿、刺激肛門、拉扯陰毛、觸摸陰莖皮膚或擠壓陰蒂等方式誘發骶反射，促進排尿。4）低頻電刺激治療。采用天津唐邦科技股份有限公司生產的TB6807 型低頻治療儀對患者進行低頻電刺激治療。該治療儀帶有2 組電極（每組電極包含2 片電極），將第一組2 片電極置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，第二組2 片電極分別放置于第3 骶孔皮膚處。開啟治療儀，對患者進行神經肌肉電刺激治療（電刺激處方為常用處方），刺激的強度以患者能耐受為宜。20 min/次，1 次/d。5）調制中頻電刺激治療。采用廣州一康醫療設備實業有限公司生產的YK-2000B 型中頻治療儀對患者進行調制中頻電刺激治療。該治療儀帶有2 組電極（每組電極又包含2 片電極），將第一組2 片電極置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，第二組2 片電極分別放置于第3 骶孔皮膚處。采用46 號處方（間歇調制方式，中頻頻率為5 kHz，低頻頻率為25 Hz）對患者進行治療，刺激強度以患者能耐受為宜。20 min/ 次，1 次/d。三組患者均連續治療4 周。

1.3 觀察指標

記錄三組患者治療前后的排尿日記，排尿日記內容包括24 h 排尿次數、單次排尿量和平均殘余尿量，其中殘余尿量由柯尼卡美能達公司生產的SONIMAGE HS1 型超聲診斷系統進行測定。治療前后，比較三組患者的生活質量。采用生活質量指數評價其生活質量，評分細則如下：高興（0分），滿意（1 分），大致滿意（2 分），還可以（3 分），不太滿意（4 分），苦惱（5 分），很糟（6 分）[9]。

1.4 統計學方法

本研究中的數據采用SPSS 23.0 軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，經正態檢驗和方差齊性檢驗后，符合正態分布且方差齊者采用單因素方差分析和t 檢驗，不符合正態分布或方差不齊者采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后三組患者24h 排尿次數、單次排尿量及平均殘余尿量的比較

治療前，三組患者的24 h 排尿次數、單次排尿量、平均殘余尿量相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，B 組患者和C 組患者的24 h排尿次數均多于治療前，單次排尿量均高于治療前，平均殘余尿量均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療后，A 組患者的單次排尿量高于治療前，平均殘余尿量低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療前后，A 組患者的24 h 排尿次數相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，C 組患者的24 h 排尿次數多于A 組患者和B 組患者，單次排尿量高于A 組患者和B 組患者，平均殘余尿量低于A 組患者和B 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）；B 組患者的24 h 排尿次數多于A 組患者，單次排尿量高于A 組患者，平均殘余尿量低于A 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后三組患者24 h 排尿次數、單次排尿量及平均殘余尿量的比較（±s）

表2 治療前后三組患者24 h 排尿次數、單次排尿量及平均殘余尿量的比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P ＜0.05，# 與A 組治療后比較，P ＜0.05，&與B 組治療后比較，P ＜0.05。

組別 24 h 排尿次數（次/d） 單次排尿量（mL） 平均殘余尿量（mL）A 組（n=25）治療前 1.52±1.16 41.16±37.26 297.56±78.58治療后 2.63±1.46 87.33±41.28* 221.31±68.12*B 組（n=25）治療前 1.24±1.28 43.33±40.34 302.04±87.60治療后 4.11±1.41*# 135.78±46.82*# 182.26±71.35*#C 組（n=25）治療前 1.40±1.16 43.19±39.75 311.25±84.94治療后 5.03±1.36*#& 206.34±47.69*#& 141.82±69.54*#&

2.2 治療前后三組患者生活質量指數評分的比較

治療前，三組患者的生活質量指數評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，三組患者的生活質量指數評分均低于治療前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。治療后，A 組患者、B 組患者的生活質量指數評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，C 組患者的生活質量指數評分高于A 組患者和B 組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后三組患者生活質量指數評分的比較（分，±s）

表3 治療前后三組患者生活質量指數評分的比較（分，±s）

注：* 與同組治療前比較，P ＜0.05，# 與A 組治療后比較，P ＜0.05，&與B 組治療后比較，P ＜0.05。

組別 例數 生活質量指數評分治療前 治療后A 組 25 5.73±0.59 4.41±0.43*B 組 25 5.69±0.75 4.36±0.58*C 組 25 5.70±0.68 3.07±0.65*#&

3 討論

膀胱的儲尿和排尿功能是在神經系統（包括大腦皮層、皮層下、腦橋、胸腰段交感神經、骶髓的副交感神經和軀體神經）的調控下完成的。當膀胱需要排空時，膀胱充盈狀態的信號會通過上行感覺纖維傳至高級排尿中樞（大腦皮層、丘腦、腦橋排尿中樞），在條件允許的情況下，高級排尿中樞通過抑制胸腰段（T11-L2）支配下尿路的交感神經，抑制尿道內括約肌的收縮和逼尿肌的松弛，同時興奮骶髓（S2-S4）的副交感神經，促進逼尿肌收縮，通過抑制陰部神經，松弛尿道外括約肌，完成排尿。脊髓損傷后尿潴留的發生與逼尿肌和尿道內外括約肌功能障礙有關。骶髓損傷所致尿潴留患者通常表現為逼尿肌反射無力、尿道外括約肌痙攣。研究指出，骶髓以上損傷所致尿潴留的發生主要與逼尿肌和尿道內外括約肌失調有關[10]。目前臨床上治療SCI 后NB 尿潴留的電刺激療法較多，包括骶神經根電調節術、膀胱內電刺激療法和體表神經電刺激療法等。其中骶神經根電調節術是將電極移植入患者的體內，以調節骶神經前根和骶神經后根，改善膀胱的貯尿和排空功能；膀胱內電刺激療法是指將特殊電極經尿道置入膀胱，刺激膀胱逼尿肌收縮以引起排尿。但骶神經根電調節術和膀胱內電刺激操作相對復雜，且可能引起患者疼痛，并存在電極移位的風險。體表神經電刺激療法是通過電極刺激恥骨上和骶骨表面以促進排尿的一種方法，具有操作簡單、安全性高等優點。進行調制中頻電刺激治療時，將一組2 片電極放置于患者恥骨附近膀胱體表的位置，可間接刺激膀胱及其附近的腹壁、盆底??；將另一組2 片電極放置于第3 骶孔皮膚處，可間接性刺激膀胱及S2-S4神經。調制中頻電刺激包括低頻電刺激和中頻電刺激兩部分。與低頻電刺激相比，調制中頻電刺激能更好地改善局部的血液循環，促進淋巴液的回流及神經血管功能的恢復，對平滑肌的調節作用更顯著，且能刺激更深層的神經、肌肉組織，可有效促進自主神經功能的恢復并更好地改善膀胱周圍肌群的功能。本研究納入的SCI 患者為骶髓以上不完全性損傷者，其中C 組患者在接受調制中頻電刺激治療后，有效地激活了膀胱神經及支配下尿路的神經，改善了逼尿肌與尿道內外括約肌的功能，促進了自主排尿功能的恢復。這與相關文獻[11-12]報道的結果基本一致。電刺激改善NB 尿潴留的機制目前尚不完全清楚，現代醫學研究認為可能與以下機制有關：1）通過刺激腹壁、盆底肌可產生興奮效應，調節膀胱逼尿肌的功能。2）通過刺激支配下尿路的神經可起到神經調控的作用。支配逼尿肌直徑較小的副交感神經纖維和支配尿道外括約肌粗大的神經纖維均起源于S2-S4脊髓，電刺激骶神經纖維能同時引起逼尿肌和尿道外括約肌的收縮，但激活大直徑神經纖維所需的電刺激強度比激活小直徑神經纖維所需的強度小，因此尿道外括約肌收縮早于逼尿肌收縮，且尿道壓力高于膀胱壓力，此時尿液無法排出；電刺激結束后膀胱逼尿肌松弛速度比尿道外括約肌慢，導致尿道壓力迅速下降而膀胱壓力緩慢下降，當膀胱壓力高于尿道壓力時有利于尿液的排出，同時可改善逼尿肌與尿道括約肌的功能[13]。3）通過電刺激可提高營養因子的表達。在動物實驗中發現經體表電刺激可促進脊髓損傷后神經營養因子的表達，創造有利于神經再生的微環境[14]。脊髓中傳入神經元的改變和突觸連接的重塑誘發了新反射機制的形成，這種可塑性部分是由于周圍靶器官功能的改變，增加了神經營養因子的表達，進而提高了周圍神經和脊髓神經的可塑性[15]。4）通過電刺激可改善膀胱感覺神經的傳導，從而提高患者感知膀胱容量的能力，促進其排尿意識的恢復。

綜上所述，在對SCI 后NB 尿潴留患者進行清潔間歇性導尿、電針、膀胱功能訓練等常規治療的基礎上，對其實施調制中頻電刺激治療可有效改善其膀胱功能，提高其生活質量。調制中頻電刺激是一種非侵入性治療手段，具有操作簡單、安全性高、療效確切等優點，值得在臨床上推廣應用。