術(shù)前營養(yǎng)炎癥指標(biāo)對胃癌患者生存的預(yù)后價值分析

原陳珊 李高鵬 王偉剛

摘 要：目的：探索術(shù)前營養(yǎng)炎癥指標(biāo)（預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)PNI、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)SII、血小板與淋巴細(xì)胞比值PLR、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值NLR、體質(zhì)指數(shù)BMI）對胃癌患者生存狀態(tài)的影響，為胃癌的防治提供科學(xué)依據(jù)。方法：回顧性分析2016年1—12月在山西省腫瘤醫(yī)院初次診斷的胃癌患者的臨床資料，計算患者術(shù)前PNI、SII、PLR、NLR、BMI。單因素生存分析采用Log-rank檢驗，多因素生存分析采用COX回歸分析。結(jié)果：共有928例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡最小者32歲，最大者88歲，平均年齡（63.69±9.27）歲。男性731例、女性197例。R語言“survminer”包確定各變量最佳截斷值：年齡65歲、中性粒細(xì)胞3×109/L、淋巴細(xì)胞2×109/L、血小板314×109/L、白蛋白（ALB）41g/L、PNI 46、SII 531、PLR 187、NLR 2、BMI 20 kg/m2。單因素生存分析顯示，年齡、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI有統(tǒng)計學(xué)意義。將這些變量納入多因素COX回歸模型后，結(jié)果顯示，年齡（HR：0.778，95% CI：0.644～0.941）、ALB（0.762，95% CI：0.599～0.969）、PNI（HR：0.729，95% CI：0.540～0.984）、SII（HR：1.376，95% CI：1.131～1.676）、BMI（HR：0.724，95% CI：0.576～0.909）是胃癌患者生存的影響因素。結(jié)論：術(shù)前BMI、SII、PNI、ALB對胃癌患者生存有預(yù)測價值。術(shù)前營養(yǎng)狀況會影響胃癌根治術(shù)后患者的5年生存狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；生存分析；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)；體質(zhì)指數(shù)

在發(fā)病譜和死因譜上，胃癌均位居我國癌癥新發(fā)和死因順位第三位[1]。手術(shù)治療是根治胃癌的有效手段之一。研究顯示，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）對多種類型腫瘤的臨床結(jié)局有一定的預(yù)測價值[2-4]。這類指數(shù)均由實驗室常規(guī)指標(biāo)運算得出，簡單易行且不會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因其在多種腫瘤的風(fēng)險預(yù)測、臨床診斷、預(yù)后評估等方面表現(xiàn)優(yōu)于原始的單獨指標(biāo)，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。本研究通過分析術(shù)前營養(yǎng)炎癥相關(guān)指標(biāo)對胃癌患者生存率的影響，旨在探索其對胃癌患者生存的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1—12月在山西省腫瘤醫(yī)院住院的初治胃癌患者。通過查閱電子病歷，整理患者臨床資料，包括一般情況（住院號、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體格檢查）、疾病資料（手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院時間、有無并發(fā)癥）和實驗室檢查結(jié)果，包括術(shù)前血清白蛋白（ALB）（g/L）、術(shù)前外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）、術(shù)前血小板計數(shù)（×109/L）、術(shù)前中性粒細(xì)胞計數(shù)（×109/L）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行胃癌根治術(shù)。胃癌根治術(shù)包括：全胃、胃大部切除、食管胃連接處、賁門、幽門等涉及胃部的手術(shù)；（2）經(jīng)病理證實為胃癌；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤者；（2）因梗阻、出血等原因行急診手術(shù)者；（3）術(shù)后3個月內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2021JCⅡ12）。

1.2 患者隨訪

對所有患者進(jìn)行電話和（或）門診隨訪。隨訪截止日期為2021年12月31日。總生存（OS）時間定義從手術(shù)日期到因任何原因死亡或末次隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計分析

各營養(yǎng)炎癥指標(biāo)計算公式如式（1）～（5）。使用SPSS 26.0和R4.1.1進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用R中“survminer” 包中的surv_cutpoint（）函數(shù)來確定各個指標(biāo)的最佳截斷值。“rms”包繪制預(yù)測胃癌患者生存的nomogram圖。單因素生存分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX比例風(fēng)險回歸模型。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）= 血清白蛋白水平（g/L）+ 5×外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）（1）

系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）= 血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)（2）

血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR ）= 血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)（3）

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR） = 中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)（4）

體質(zhì)指數(shù)（BMI）= 體重（kg）/身高（m）2（5）

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

共收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者928例，其中年齡最小者32歲、最大者88歲，平均年齡（63.69±9.27）歲。男性731例、女性197例，男女比例3.71∶1。

2.2 隨訪生存情況

隨訪截至2021年12月31日，中位隨訪時間為60.57月，928例患者中，死亡431例、生存470例、失訪27例，患者總生存率為53.6%（圖1）。

2.3 最佳臨界點選擇

用R語言中“survminer”包確定各個指標(biāo)的最佳截斷值。為了方便臨床使用，對R確定的最佳截斷值進(jìn)行四舍五入，用于后續(xù)生存分析（表1）。使用最佳截斷值對各個變量進(jìn)行分組。

2.4 單因素生存分析

單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，年齡、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、ALB、PNI、SII、PLR、NLR、BMI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）（表2）。

2.5 多因素生存分析

將以上單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入到多因素COX回歸模型中，使用向前法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲（HR = 0.778，95% CI：0.644～0.941），ALB≥41g/L（HR = 0.762，95% CI：0.599～0.969），PNI≥ 46（HR = 0.729，95% CI：0.540～0.984），BMI≥20 kg/m2（HR = 0.724，95% CI：0.576～0.90）均為影響胃癌患者生存的保護(hù)因素，SII ≥ 531（HR = 1.736，95% CI：1.131～1.676）是影響胃癌患者生存的危險因素（表3）。

2.6 術(shù)前營養(yǎng)炎癥指標(biāo)預(yù)測的胃癌患者生存nomo-gram圖

為了使該模型具有較強(qiáng)的實用性，特繪制nomogram圖，方便臨床醫(yī)師使用（圖2）。將患者相關(guān)指標(biāo)的得分總和，與模型總分進(jìn)行比較，可以對患者的1年、3年、5年生存率進(jìn)行預(yù)測。

3 討論

3.1 術(shù)前營養(yǎng)狀況影響胃癌根治術(shù)后患者5年生存狀態(tài)

BMI是最常用的衡量營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。研究顯示，患者體重丟失量越大、BMI越低的患者生存期越短[5]，本次研究顯示，術(shù)前BMI≥20 kg/m2，患者5年生存期更長。ALB水平降低與預(yù)期壽命降低有關(guān)[6]，本次研究ALB的最佳臨界點是 41 g/L，ALB小于41 g/L會影響術(shù)后生存。PNI反映患者的免疫和營養(yǎng)狀況。Li[2]等用Meta分析總結(jié)了25項研究共14 403名胃癌患者的術(shù)前PNI，結(jié)果顯示，術(shù)前PNI低的患者有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更高風(fēng)險發(fā)生術(shù)后預(yù)后不良。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)可以被許多簡單易得的指標(biāo)反映，及時糾正營養(yǎng)問題，有助于改善術(shù)后生存。

3.2 術(shù)前炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)聯(lián)，影響患者術(shù)后生存

SII可以反應(yīng)患者的炎癥和免疫反應(yīng)，用于多種類型腫瘤的預(yù)后研究，ZHAO等[3]對771名胃癌患者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SII是預(yù)后的獨立危險因素。本研究也有同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SII的增加表明預(yù)后更差。慢性炎癥與營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致白蛋白降低，而已有的炎癥會因為手術(shù)而加劇，導(dǎo)致炎癥加重，而營養(yǎng)治療可以修復(fù)非脂肪組織、加快愈合，起到對抗炎癥的作用[7]。另一篇關(guān)于PNI與胃癌術(shù)后生存分析的研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)良好的胃癌患者的長期預(yù)后不受術(shù)后并發(fā)癥的影響[8]。這說明營養(yǎng)狀態(tài)良好雖然不能直接降低炎癥反應(yīng)，但改善營養(yǎng)狀況有助于改善炎癥帶來的不良后果，營養(yǎng)良好的患者也許能夠耐受術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的一系列炎癥變化，減輕并發(fā)癥帶來的負(fù)面影響。

3.3 在一定年齡范圍內(nèi)年齡因素可能不是危險因素

本研究中年齡≥65歲是保護(hù)因素，一方面與本次研究中65歲及以上患者居多有關(guān)。另外，本研究隨訪時間是5年，研究對象術(shù)后的生存期往往大于5年，若延長隨訪期，可能會有不同的結(jié)果。一項涉及老年（65～75歲）肝細(xì)胞癌（HCC）患者的研究發(fā)現(xiàn)，HCC生存的主要危險因素是SII≥610、腫瘤晚期以及終末期肝病模型（MELD）評分，與年齡無關(guān)[9]。在一定年齡范圍的老年患者，年齡因素不一定是術(shù)后生存的危險因素。

4 結(jié)論

胃癌根治術(shù)患者術(shù)前BMI、SII、PNI、ALB均為影響術(shù)后生存有價值的預(yù)測指標(biāo)。其中，BMI、SII、PNI、ALB均與人體的營養(yǎng)狀況和炎癥狀態(tài)相關(guān)，可見術(shù)前的營養(yǎng)、炎癥狀況會影響術(shù)后5年的生存。對術(shù)前患者的營養(yǎng)與炎癥狀態(tài)的調(diào)整，可能對患者術(shù)后5年的生存產(chǎn)生影響，對臨床工作很有應(yīng)用價值。早期進(jìn)行營養(yǎng)治療改善營養(yǎng)狀態(tài)，有機(jī)會延長患者的術(shù)后生存期。本研究不足之處：單一的機(jī)構(gòu)研究，只分析了術(shù)前營養(yǎng)、炎癥指標(biāo)，術(shù)后隨訪的時間相對較短。

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Abstract：Objective To explore the influence of preoperative nutritional inflammatory index（PNI，SII，PLR，NLR，BMI） on the survival status of patients with gastric cancer，and provide basis for the prevention and treatment of gastric cancer.Method The clinical data of gastric cancer patients who were first diagnosed in Shanxi Provincial Cancer Hospital from January to December 2016 were retrospectively analyzed，and the preoperative PNI，SII，PLR，NLR and BMI were calculated Log-rank test was used for univariate survival analysis，and COX regression analysis was used for multivariate survival analysis.Result A total of 928 patients met the inclusion criteria.The minimum age was 32 years old，the maximum age was 88 years old，and the average age was（63.69 ± 9.27） years old.There were 731 males and 197 females.R language " survminer " package determined the best cutoff value of each variable：age 65，Neutrophils 3× 109/L，Lymphocytes 2× 109/L，Platelet 314× 109/L，ALB 41 g/L，PNI 46，SII 531，PLR 187，NLR 2，BMI 20kg/m2。 Univariate survival analysis showed that age，neutrophils，lymphocytes，platelets，ALB，PNI，SII，PLR，NLR，BMI were statistically significant.After incorporating these variables into the multivariate COX regression model，the results showed that age（HR：0.778，95% CI：0.644—0.941），ALB（0.762，95% CI：0.599—0.969），PNI（HR：0.729，95% CI：0.540—0.984），SII（HR：1.376，95% CI：1.131—1.676） and BMI（HR：0.724，95% CI：0.576—0.909） were the factors that affected the survival of gastric cancer patients.ConclusionPreoperative BMI，SII，PNI and ALB have predictive value for survival of gastric cancer patients.Preoperative nutritional status will affect the five-year survival status of patients with gastric cancer after radical surgery.

Keywords：radical gastrectomy;survival analysis;prognostic nutrition index;systemic immune-inflammation index;BMI