多環節管理下的預見性干預在預防神經外科ICU患者呼吸機相關性肺炎中的應用

李 平

南陽市第一人民醫院呼吸危重癥科，河南 南陽 473000

神經外科重癥監護室（ICU）患者病情與一般患者相比較為嚴重，因顱腦損傷、腦血管疾病、脊柱脊髓疾病等導致神經系統出現問題，患者多出現不同程度的意識障礙，因此呼吸功能一般較為衰弱［1］。而通過呼吸機進行機械通氣是對病情較重患者進行搶救的必要措施，可有效改善患者呼吸功能，挽救患者生命，此方法在臨床救治上使用頻率較高［2］。但長時間的應用氣管插管進行通氣，易造成呼吸機相關性肺炎（VAP），導致患者肺部感染率升高，延長患者ICU住院時間及機械通氣時間，嚴重時可造成死亡［3］。VAP是機械通氣中常見的并發癥，主要指患者在使用呼吸機48 h后到拔管后48 h內出現肺部感染，是醫院獲得性肺炎的重要類型［4］。預見性護理干預指醫護人員通過提前預判護理過程中存在的風險，采取針對性措施來規避并發癥的發生，從而提升護理質量［5］。因此加強對患者護理干預，可有效降低患者感染風險，提高患者治療效果。本研究探討使用多環節管理下的預見性干預在預防神經外科ICU中VAP發生，有效減低了VAP并發癥及機械通氣時間與ICU入住時間的護理價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月4日—2019年12月4日南陽市第一人民醫院神經外科ICU收治的64例患者作為研究對象，隨機分為對照組31例，觀察組33例。對照組中女18例，男13例，年齡32～43歲，平均年齡（33.65±3.24）歲，顱腦損傷14例，高血壓腦出血5例，蛛網膜下腔出血2例，其他10例。觀察組中女14例，男19例，年齡為33～47歲，平均年齡（34.37±3.46）歲，顱腦損傷16例，高血壓腦出血6例，蛛網膜下腔出血3例，其他8例。納入標準：（1）入院時經詳細檢查后患者無VAP。（2）接受呼吸機通氣治療時間＞48 h。（3）無重大疾病。（4）自愿參與本次研究，并家屬同意，簽署同意書。排除標準：（1）意識不清，存在嚴重的溝通障礙。（2）患有嚴重的精神類疾病。（3）器官嚴重受損。（4）合并惡性腫瘤或其他感染性疾病。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組：采取常規護理。（1）加強人工氣道的管理，要保持呼吸道通暢、有效的氣道濕化（調節水溫為37℃、每天更換水），對有痰的患者給予吸痰且操作時注意無菌原則，還應對患者口腔進行加強護理，每日進行3次即可。（2）防止肺逆行感染，在患者病情允許的條件下，需將床頭抬高30～45°，可防止胃內容物反流。（3）防止交叉感染，醫護人員要嚴格按照無菌原則為患者吸痰，家屬探視時間要嚴格控制，探視者需要穿一次性隔離衣。（4）加強對高危人群的支持保護性護理，比如年齡大、免疫功能低下的人群，或患有基礎疾病者，應特別注意交叉感染的發生。觀察組：在此常規護理的基礎上加入多環節管理下預見性護理干預，具體措施如下。（1）多環節管理。①醫護人員管理。ICU醫護人員應提高對VAP的了解，并熟練掌握其預防方法，對使用呼吸機的患者應進行密切監測，預防VAP的發生。②VAP管理。對VAP進行監測，組建專職管理人員，每周對患者進行2～3次ICU監測，并將其做好記錄。對于所發生感染及存在的因素進行討論，并給出治療方法，以便有效預防及控制ICU患者VAP的發生。③ICU病房管理。醫護人員進入病房應穿隔離衣，對于探視者也應嚴格要求。診療器械應固定使用，不可交叉使用，若易感染人群，所使用物品需使用一次性物品。④預防感染管理。嚴格遵守七步洗手法，科室洗手池安裝感應水龍頭，并在病房床頭傷放置速干洗手液。（2）預見性護理干預。①組建預見性護理小組。由護理經驗豐富，且操作技能熟練的ICU護士組成。組內成員討論護理過程中需要注意的問題并進行總結，將總結經驗記錄為管理條例嚴格執行。②醫護人員在日常護理中需注意手衛生。嚴格執行洗手消毒流程，尤其在進行護理操作時，遵循無菌原則，并佩戴無菌手套，護理不同患者時需及時更換手套，將每位患者的床頭抬高30～45°。同時醫護人員應加強病房巡查。③呼吸機管理。每周對呼吸機管道更換，其濕化液應每日進行更換，若污染立即更換。④呼吸機管道管理。對患者使用氣囊前嚴格檢查呼吸氣囊是否有充足的氣均勻，防止出現由于充氣量太小或充氣量過大造成呼吸道異常。做好氣道濕化管理，濕化瓶中滅菌水每日更換，定期對氣管中痰液進行清理，防止堵塞氣道，引起感染。⑤患者健康管理。加強患者營養可有效提高患者免疫力，在插管時盡量選擇帶有聲門下吸引的器官，由此可保證呼吸通道通暢。增加患者翻身頻率，如有無法通過有效咳嗽排出的痰液則使用密閉式吸痰管吸痰，每日使用氯己定溶液及時清洗患者口腔、鼻腔，從而將分泌物去除，預防細菌增生。兩組患者均干預12周。

1.3 觀察指標

（1）VAP發生率。對兩組患者護理過程中VAP發生率及VAP病死率進行記錄。VAP診斷標準［6］：經影像學檢查結果顯示肺部出現浸潤性陰影，兩次細菌培養結果顯示支氣管分泌物呈陽性，并分離出同一種菌株，支氣管分泌物增多或化膿，實驗室指標結果顯示白細胞總數上升。（2）炎癥因子。護理干預前后，于清晨空腹狀態下抽取兩組患者的外周靜脈血，使用酶聯免疫吸附法檢測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及白細胞計數水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。（3）血氣指標。護理干預前后，于清晨空腹狀態下抽取兩組患者的外周靜脈血，使用BG-800血氣分析儀（梅州康立高科技有限公司）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）水平。（4）不良反應發生率。對兩組患者護理過程中的不良事件發生情況進行記錄，主要包括呼吸衰竭、肺水腫、感染性休克及支氣管擴張等。（5）住院情況。對兩組患者護理后機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間進行記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生情況

護理后，觀察組的VAP發生率為9.09%，少于對照組的29.03%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的VAP病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VAP發生情況 例（%）

2.2 兩組患者護理前后PCT、CRP及白細胞計數水平情況

護理前，兩組患者PCT、CRP及白細胞計數水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者PCT、CRP及白細胞計數水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后PCT、CRP及白細胞計數水平情況（±s）

表2 兩組患者護理前后PCT、CRP及白細胞計數水平情況（±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=31）t值P值PCT（μg/L）護理前0.49±0.06 0.47±0.05 1.444 0.154護理后6.16±1.54 7.45±2.28 2.667 0.010 CRP（mg/L）護理前4.65±0.85 4.58±0.89 0.322 0.749護理后10.25±1.34 12.36±2.09 4.838＜0.05白細胞計數（×109/L）護理前9.24±2.08 9.26±2.12 0.038 0.970護理后11.56±2.57 14.75±3.08 4.509＜0.05

2.3 兩組患者護理前后血氣指標情況

護理前，兩組患者PaO2、PaCO2及SaO2水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者PaO2及SaO2均大于對照組，PaCO2小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后血氣指標情況（±s）

表3 兩組患者護理前后血氣指標情況（±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=31）t值P值PaO2（mmHg）護理前50.61±8.13 50.72±8.08 0.054 0.957護理后88.22±12.68 72.18±12.19 5.153＜0.05 PaCO2（mmHg）護理前76.62±13.36 76.84±13.82 0.065 0.949護理后51.74±11.16 60.59±12.04 3.052 0.003 SaO2（%）護理前68.26±9.34 68.31±9.28 0.021 0.983護理后94.10±12.25 84.35±11.07 3.333 0.002

2.4 兩組患者并發癥情況

護理后，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥情況 例（%）

2.5 兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間情況

護理后，觀察組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間情況（±s）

表5 兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間情況（±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=31）t值P值機械通氣時間（h）114.69±8.31 155.85±8.58 19.494＜0.05 ICU入住時間（d）5.45±1.35 8.46±1.67 7.952＜0.05住院時間（d）9.53±1.41 14.59±1.54 13.722＜0.05

3 討論

ICU科室常見并發癥中VAP較為多見，此疾病嚴重影響患者生命安全、病情恢復［7］。其發病危險因素包括呼吸機上霧化裝置被污染，或呼吸機管道帶有細菌，護理人員未嚴格執行無菌操作原則，患者免疫力低下等［8］。臨床治療發現，在ICU科室進行治療的患者比普通科室患者患VAP風險高出15倍左右，有必要進行有效的護理措施，來降低患者患病風險［9］。而多環節管理下的預見性干預，針對VAP患病因素并制定其預防措施，有效降低引發VAP高危因素，有望降低神經外科ICU患者VAP發生風險。

本研究中，觀察組VAP發生率、機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間明顯低于對照組，說明多環節管理下的預見性護理干預可減低VAP發生率，縮短機械通氣時間與ICU入住時間，與李凱［10］、徐素琴等［11］研究結果相似。分析原因為多環節管理下的預見性干預作為新型的護理干預模式，將現代綜合評估手段與護理經驗完美結合，充分掌握患者的病情狀況與可能存在的護理問題，及時采取針對性干預。有效降低ICU腦出血患者的肺部感染發生風險，從而促進患者恢復健康。同時此護理方法通過各種環節對患者進行護理，減少了呼吸機對口腔黏膜及呼吸道損傷，并降低了呼吸道阻塞和細菌滋生的概率，從而降低機械通氣時間與ICU入住時間。

本研究顯示，在經過多環節管理下的預見性干預護理后，其觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，與邵姍姍等［12］研究結果相似。分析原因為多環節管理下的預見性干預護理模式，其護理對并發癥實施針對性的護理措施，有效控制并發癥，并在護理過程中不斷總結護理經驗，在實施護理過程中對各個方面進行預見性干預護理，降低并發癥發生。

本次研究還發現，觀察組患者PCT、CRP、白細胞計數水平及PaCO2水平均低于對照組，且PaO2及SaO2水平均高于對照組，提示了多環節管理下的預見性干預護理可改善患者血氣指標，降低炎癥反應，與王洪波［13］的研究結果相似。分析原因為，本次研究結合了過往護理經驗，因多數VAP感染患者是由于誤吸咽部分泌物造成，因此在護理過程中更注重呼吸道的護理，對呼吸機管道進行定期更換與清理，極大地減少了細菌從管道入侵的幾率，而對患者呼吸道黏膜的保護，也減少了細菌在口部咽部定植的幾率，在通過冷凝水稀釋痰液，避免痰液堵塞氣道，使患者感染幾率降低，因此體內炎癥因子水平也降低。治療過程中保持仰臥位可能加大細菌定植的危險，通過將患者床頭抬高而減少胃內分泌物質反流刺激口咽部，使患者更好的完成輔助通氣，恢復自主呼吸功能，從而維持正常的氣血指標。

綜上所述，多環節管理下的預見性干預護理在預防神經外科ICU患者呼吸機相關性肺炎方面效果顯著，其VAP發生率較少，炎癥反應較低，血氣指標得到改善，可減少并發癥及機械通氣、ICU入住及住院時間，在臨床中值得推廣應用。