屈螺酮炔雌醇片聯合子宮動脈栓塞在治療瘢痕妊娠術后子宮功能恢復及安全性評價

林 瑩

河南科技大學第一附屬醫院婦產科，河南 洛陽 471000

隨著國家二胎政策的執行，我國二胎人數逐年增加，而如果一胎是剖宮產，下次妊娠則會出現瘢痕妊娠的潛在風險［1］。剖宮產瘢痕處妊娠（CSP）指胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一。近年來由于國內外剖宮產率居高不下，最新的統計數據顯示為36.7%，且發生率呈逐年上升趨勢［2-3］。而瘢痕妊娠可引起子宮大出血，破裂甚至導致孕婦死亡的潛在風險，所以一經確診CSP應當立即進行治療［4-5］。目前子宮動脈的主要治療方法包括子宮動脈栓塞術加上后期的激素治療，促進子宮的恢復［6］。常用的激素主要包括雌激素，其可有效地促進子宮功能的恢復，但效果不甚滿意［7］。而作為避孕藥物的屈螺酮炔雌醇片，其含有孕激素，在避孕方面具有良好的效果，同時有研究表明，屈螺酮炔雌醇片可以降低人流術后患者的子宮反復受損，促進子宮功能的恢復，縮短月經周期恢復時間［8-9］。國內外對屈螺酮炔雌醇片促進人流術后月經恢復的報道及相關文獻較多，國內外大量研究指出，雌孕激素為性成熟女性機體中重要性激素，可調節子宮內膜周期性變化，促進子宮內膜增生，而孕激素可促使子宮內膜發生分泌期變化，但對于子宮動脈栓塞后月經減少的研究較少［10］。基于此，本實驗通過探究瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞結合口服屈羅酮炔雌醇片月經恢復情況，為其提供子宮動脈栓塞術后患者月經恢復提供更好的藥物治療，成為新的研究靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取單中心前瞻性的隨機雙盲對照研究，選取2018年9月—2019年9月河南科技大學第一附屬醫院收治的60例瘢痕妊娠患者，根據患者的住院序列號，隨機原則分為對照組和觀察組，每組各30例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。入選標準：年齡在20～35周歲女性，術前月經正常。超聲檢查確診為瘢痕妊娠，孕周在5～10周，入院后行盆腔核磁檢查，確定分型為2～3型，需行子宮動脈栓塞后行人工流產術終止妊娠。無口服屈螺酮炔雌醇片禁忌。排除標準：對屈螺酮炔雌醇片過敏。肝、腎功能異常：AST、ALT或血清肌酐值大于正常值上限。免疫功能低下。惡性腫瘤或其它慢性感染。吸煙。根據研究者判斷，受試者不可信或依從性差。研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 子宮動脈栓塞法 兩組患者于放射介入科DSA室局麻下完成雙側子宮動脈栓塞術，常規2%利多卡因5 m L局麻。Seldinger技術穿刺右側股動脈成功后，置入5F短鞘。經鞘插入5F益心達子宮動脈導管和超滑導絲至左側髂外動脈，導管成袢后插管至左側髂內動脈，以明膠海綿條栓塞左側子宮動脈，將導管退至髂內動脈，左側子宮動脈造影劑滯留。同法處理右側子宮動脈。術畢，拔除導管及鞘管，壓迫止血，患者右下肢伸直制動至少10 h。子宮動脈栓塞后24 h后在超聲引導下由有資質的醫生行負壓吸引人工流產術。

1.2.2 術后服用藥物法 兩組患者術后服用激素輔助治療，對照組術后第1 d開始服用戊酸雌二醇片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171038，1 mg）口服，1片/次，2次/d，連續服藥21 d后停藥7 d為1個周期，共服藥3個周期。觀察組的患者在對照組基礎上加服屈螺酮炔雌醇片（德國拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171071，屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg），方法及服用周期與對照組一樣，共服藥3個周期。

1.3 監測方法

1.3.1 子宮功能恢復指標 本研究監測子宮功能指標包括：測量患者治療兩周后宮內膜厚度（采用Philips iE33彩色多普勒超聲儀檢測）、術后陰道出血量（采用產婦墊測量法估算患者術后24 h的出血量，出血毫升數=含血產婦墊-產婦墊凈重）、出血持續時間及月經復潮時間。

1.3.2 不良反應 本研究不良反應包括：消化癥狀、頭痛、頭暈及乳房腫脹，均與對癥處理。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況

本研究結果顯示，兩組患者在孕周、年齡、懷孕次數及瘢痕妊娠分級方面，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組患者具有同質性可比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者術后子宮功能恢復時間情況

本研究結果顯示，觀察組患者陰道出血時間、出血量及復潮時間均少于觀察組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），初步證實了屈螺酮炔雌醇片促進子宮動脈栓塞后子宮功能的恢復，見表2。

表2 兩組患者術后子宮功能恢復時間情況（±s）

表2 兩組患者術后子宮功能恢復時間情況（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值陰道流血量（m L）48.32±6.39 53.33±10.38 2.249 0.028陰道流血持續時間（d）4.53±0.51 7.43±0.50 22.209 0月經復潮時間（d）26.70±0.51 37.47±1.51 36.975 0

2.3 兩組患者子宮內膜厚度變化情況

本研究結果顯示，經過治療后，在術后第3周時觀察患者的子宮內膜厚度較治療前均有增加，且觀察組患者厚度較對照組增加更多，差異有統計學意義（P＜0.05），在一定程度上說明了屈螺酮炔雌醇片可增加內膜厚度，促進子宮內膜的恢復，見表3。

表3 兩組患者治療前后子宮內膜厚度變化情況（±s）

表3 兩組患者治療前后子宮內膜厚度變化情況（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值子宮內膜厚度（mm）治療前3.45±0.50 3.13±1.00 1.737 0.088治療后6.97±0.35 5.61±1.96 3.738 0

2.4 兩組患者藥物不良反應情況

本研究結果顯示，觀察組患者的不良反應的發生率與對照組，差異無統計學意義（P＞0.05），可見，屈螺酮炔雌醇片并未增加在促進子宮功能恢復的同時并未增加治療不良反應的發生率，具有安全性，見表4。

表4 兩組患者藥物不良反應情況 例

3 討論

屈螺酮炔雌醇片是一種臨床較常用的單相短效口服避孕藥，其主要成分為屈螺酮和炔雌醇，炔雌醇能調節下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進子宮內膜修復，減少術后陰道出血時間及出血量，而屈螺酮具有抗雄激素、抗鹽皮質激素及孕激素等多種作用，避孕效果較好，且能對月經周期予以調節，減少皮脂分泌，預防水鈉潴留，降低痤瘡及脂溢性皮炎發生風險，有助于減輕腹部或乳房脹痛，緩解經前期焦慮及緊張情緒。而瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片，人為補充體內雌孕激素，調控月經周期，調節下丘腦—垂體—卵巢軸功能，促進子宮內膜修復，從而促進月經的恢復。對行子宮動脈栓塞后口服短效避孕藥屈螺酮炔雌醇片與雌激素，可達到協同的作用效果，最終促進子宮功能的恢復，夯實了既往關于屈螺酮炔雌醇片可促進子宮功能恢復的結論［11］。

子宮功能恢復的影像學檢查主要表現為子宮內膜厚度的改變，因此，觀察患者的內膜變化是可靠的評估臨床藥物治療效果的指標。兩組患者經過治療后子宮內膜厚度較治療前均明顯增厚，而觀察組患者增厚更明顯。說明了屈螺酮炔雌醇片在促進子宮內膜厚度的恢復，佐證了既往的研究結論［12］。在不良反應方面，觀察組患者的發生率與對照組的差異，說明了屈螺酮炔雌醇片在提高臨床促進瘢痕妊娠術后子宮功能恢復的有效性，同時并未增加不良反應是相對安全的，而臨床藥物治療的不良反應主要包括頭痛、頭暈、消化道反應及乳房腫脹，經過有效的對癥處理，均可獲得良好的效果，既往的研究也證實了屈螺酮炔雌醇片的安全性［13］。

綜上所述，臨床上使用屈螺酮炔雌醇片改善瘢痕妊娠子宮動脈栓塞術后子宮功能恢復，減少陰道出血時間，恢復復潮，且安全性較好，可以在臨床推薦使用。但本研究結果為單中心研究結果，且樣本量少，需今后前瞻性的多合作大樣本臨床研究來進一步研究證實。