重度燒傷休克期監測N端腦鈉肽前體的臨床意義

儲 丹

南開大學附屬醫院（天津市第四醫院），天津 300222

重度燒傷休克期，不僅會引發多器官組織缺血缺氧性損傷，還由于患者在重度燒傷后心肌營養性血流量迅速降低，使其氧運送量驟減，發生能量代謝障礙，出現早期心功能不全。大量研究表明，重度燒傷早期心功能障礙可誘發或推進燒傷休克的進程，并且發生互為因果［1］，并對患者的預后與結局具有極為重要的臨床意義。本文探討在重度燒傷早期，NT-proBNP血清水平對患者的傷情分析及預后判斷有何應用前景及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月南開大學附屬醫院（天津市第四醫院）收治的符合實驗研究標準的96例燒傷科患者，男61例，女35例，平均年齡（45±15）歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡18～60歲。（2）入院時受傷時間均＜6 h。（3）患者燒傷體表總面積（TBSA）＞10%。排除標準：既往存在心功能不全、腎功能不全等疾病。

1.3 實驗分組

實驗組將符合標準的研究對象根據燒傷面積分為三組：A組（TBSA 10%～29%且Ⅲ＜10%）28例。 B組（TBSA 30%～49%或Ⅲ10%～19%）35例。C組（TBSA＞50%或Ⅲ度＞20%）33例。

對照組選取同期入院的燒傷整形科患者30例，排除標準與實驗組相同，兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.4 樣本采集與檢測

1.4.1 樣本采集 采集兩組患者入院時靜脈血5 mL。采集實驗組患者傷后8 h、16 h、24 h、48 h、72 h靜脈血5 m L。將采集的所有血液樣本分離血清（3 000 r/min離心10 min），并冷凍保存（-70℃）直至檢測分析。

1.4.2 檢測與分析 將實驗組與對照組所有患者入院時留取的血清樣本，采用同批次試劑測定：N端腦納肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I值（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的血清水平。將各實驗組（A、B、C組）休克期間各時間點留取的血清樣本，采用同批次測定：NT-proBNP的血清水平。將重度燒傷患者（B、C組）休克期間各時間點留取的血清樣本，采用同批次測定：NT-proBNP、cTnI的血清水平。

1.4.3 檢測儀器與方法 CK-MB的測定，使用AU680全自動生化分析儀，試劑選用邁克生物科技公司，采用免疫抑制法，參考值為0～24 U/L。NT-proBNP、cTnI的測定，均使用梅里埃全自動熒光免疫分析儀，采用酶聯免疫熒光法。 NT-proBNP參考值為0～300 pg/mL，cTnI參考值為＜0.01μg/L。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各實驗組與對照組患者的三項心功能指標情況

CK-MB：與對照組比較，各實驗組，差異無統計學意義（P＞0.05）。cTnI：與對照組比較，A組，差異無統計學意義（P＞0.05），而B、C組（重度燒傷患者）的血清濃度都明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。NT-proBNP：與對照組比較，A組差異無統計學意義（P＞0.05）。而B、C組（重度燒傷患者）的血清濃度都明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組患者入院時3項心功能指標情況

2.2 實驗組休克期各時間點NT-proBNP血清水平情況

A組:各時間點間血清水平無明顯改變。B組:8 h～24 h血清水平略有升幅但并不顯著，48 h～72 h血清水平呈顯著上升趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組:隨著傷后休克時間的推移，各時間點間NT-proBNP的血清水平持續顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實驗組休克期內各時間點NT-proBNP血清水平情況

2.3 重度燒傷患者休克期內NT-proBNP值及cTNI值的變化情況

重度燒傷患者（B、C組全部患者）的NT-proBNP與cTnI血清水平變化的特點。 NT-proBNP：隨著休克時間的延長，患者NT-proBNP血清水平持續顯著上升。cTnI：重度燒傷患者在傷后8 h～24 h，cTnI血清水平顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05），與同期NT-proBNP走勢一致，于24 h達到峰值，48 h數值下降，與同期NT-proBNP走勢相逆，出現“分離”現象，見表3。

表3 重度燒傷患者休克期內NT-proBNP值及cTNI值的變化情況（±s）

表3 重度燒傷患者休克期內NT-proBNP值及cTNI值的變化情況（±s）

a表示與傷后8 h比較，P＜0.05；b表示與傷后8 h比較，P＜0.01。

傷后時間8 h（n=68）16 h（n=68）24 h（n=68）48 h（n=68）72 h（n=68）NT-proBNP（pg/L）92±42 256±58a 378±87a 648±105b 789±108b cTNI（μg/L）0.15±0.08 0.40±0.19a 0.85±0.28b 0.65±0.25 0.48±0.24

3 討論

重度燒傷患者在休克期內由于細胞水腫、毛細血管內皮腫脹等原因影響能量代謝和氧的利用，導致乳酸含量增加，使得許多重要的組織細胞（例如肝、腎等組織細胞）發生酸中毒現象，其中心肌細胞發生的時間要大大早于其他組織細胞［1］，主要發生機制是由于心肌細胞在強烈的刺激下（重度燒傷），離子泵轉運發生障礙使得鈣離子超載，導致線粒體損傷造成ATP產生降低，誘發心肌細胞變性壞死。大量研究發現，重度燒傷發生12 h內，傷者主動脈的收縮壓、舒張壓及平均動脈壓均出現進行性下降，研究還發現患者心肌血流量，在重度燒傷后0.5 h減少15%，12 h呈進行性下降，24 h仍低于正常對照組。重度燒傷后，由于大量縮血管物質的分泌導致冠狀動脈的血流量下降以及心肌細胞受到心肌抑制物的作用，使其心肌的收縮與舒張功能均受到抑制［2］。由于心肌的有效循環血流量下降，對其氧的輸送及營養供應都降低，加之心肌抑制因子的共同作用，導致心功能的障礙進一步加重。在重度燒傷休克期間，常因患者傷情的特殊性與復雜性，掩蓋了其早期出現的隱匿性心功能不全。因此在臨床中對重度燒傷休克期出現的心功能不全的早期診斷，成為有效救治、改善預后的關鍵。

NT-proBNP是一種由心室肌分泌，對容量敏感的神經激素。有研究顯示NT-proBNP的血液濃度與左室內徑及收縮末期內徑呈正相關，當心室容量負荷或壓力負荷增加時由心肌細胞合成、釋放，因此能準確地反映心功能的狀態［3-4］。NT-proBNP對監測重度燒傷早期發生的心功能不全具有很好的敏感性和特異性。本實驗發現，在燒傷早期各實驗組與對照組比較，其中CK-MB的血清水平均無明顯改變，表明不能在重度燒傷早期有效提示患者心功能是否存在問題。另外，由于橫紋肌中也存在CK-MB，因此當燒傷患者伴有肌肉損傷時，假陽性率會明顯增高，給臨床診斷帶來干擾。而cTn I因只存在于心肌中，對于重度燒傷伴骨骼肌損傷的患者，則可有效進行鑒別。由于cTn I分子小可快速進入血液循環，因此對監測早期心肌損傷尤為靈敏。但cTNI是心肌細胞壞死的標志物，主要反映的是心肌損傷的嚴重程度［5］，與反映心功能狀態還是不完全一致，存在一定差異。本實驗也顯示，重度燒傷患者在休克期內NT-proBNP與cTn的血清水平走勢于48 h后呈現“分離”現象，此變化趨勢結合臨床表現，發現其改變與傷情相關（尤其與患者是否存在吸人性損傷或伴頭面部燒傷有關）。

重度燒傷早期，NT-proBNP血清水平升高，可能是機體的一種代償反應機體拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統的活性，并抑制交感神經等。還可能與重度燒傷并發腎功能不全造成NT-proBNP代謝異常有關。有研究報道，心功能正常的膿毒癥患者，其NT-proBNP水平顯著高于正常對照組（＞500 pg/m L），提示NT-proBNP水平升高除了反映心功能狀態，還與炎性因子和內毒素介導基因水平上調［6］，NT-proBNP呈爆發式的表達有關［7］。本文也發現不同燒傷面積組，其NT-proBNP血清水平的改變就存在明顯的差異，即燒傷面積越大、病情越重，發生嚴重并發癥的概率越大［8］。因此臨床上對NT-proBNP血清水平變化的有效監測對重度燒傷患者早期的病情分析、預測嚴重并發癥的發生都具有重要的臨床意義。

本研究由于時間等原因，收集納入的樣本數量有限，對于總樣本的研究分析必然存在偏差。另外需要注意的是NT-proBNP血清水平變化是否與重度燒傷患者休克期液體復蘇量、重度燒傷引發的失控性炎癥反應以及患者年齡、身體質量指數等諸多因素相關聯，因此在臨床診斷中還需要綜合分析各種因素的影響，及時調整參考值。