多模式鎮痛對髕骨骨折患者術后膝關節功能及疼痛程度的影響

支振亞

商丘市第一人民醫院創傷骨科，河南 商丘 476100

髕骨骨折是由直接或間接暴力導致髕骨連續性與完整性中斷的一種關節內骨折，其發生率約占所有骨折的1%，患者常于骨折后出現膝關節疼痛、腫脹及伸膝功能障礙等表現［1］。手術治療可有效實現髕骨的解剖復位、恢復固定穩固性、促進膝關節伸膝功能正常等。外科加速康復理念認為外科手術術后的劇烈疼痛是影響患者身心恢復及預后轉歸的重要因素，故而在圍術期的疼痛管理尤為重要［2］。對疼痛發生機制的研究表明，中樞及外周疼痛機制的共同參與使得常規單一的鎮痛模式難以實現最佳的鎮痛效果，多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA）可達到良好的鎮痛效果且能預防單一用藥造成的不良反應［3］。近年來，MMA在骨科手術中的應用日益廣泛，尤其在膝關節骨性關節炎終末期圍術期疼痛管理的應用中取得突破性進展［4］。但目前臨床尚無統一標準的髕骨骨折患者圍術期管理的MMA方案，本研究探討MMA對髕骨骨折患者術后膝關節功能及疼痛程度影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月商丘市第一人民醫院接受髕骨骨折手術治療的126例患者，按隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各63例。其中對照組：男性27例，女性15例為年齡27～56歲，平均年齡（41.34±7.49）歲；骨折原因為摔傷29例，車禍傷13例；骨折位置為左側19例，右側23例。觀察組：男性24例，女性18例；年齡28～57歲，平均年齡（42.54±7.37）歲；骨折原因為摔傷27例，車禍傷15例；骨折位置為左側20例，右側22例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等基礎資料具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫院醫學倫理委員會同意，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

年齡18～60歲，術前影像學檢查診斷為髕骨橫行骨折且骨折位移＞3 mm，單側閉合性骨折，骨折至手術時間＜7 d且均為首次髕骨骨折，骨折前患肢髕骨功能良好。

1.3 排除標準

髕骨粉碎性骨折、縱行骨折、多發性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折及病理性骨折，對麻醉藥物、非甾體抗炎藥（NSAIDs）過敏及對手術不耐受，出凝血功能障礙，伴嚴重認知障礙或精神疾病，伴嚴重心肺肝腎等器質性疾病或惡性腫瘤等。

1.4 麻醉方法

對照組于術中行股神經阻滯（FNB）+坐骨神經阻滯（SNB）：術中于超聲探頭及神經刺激儀引導下進針，回抽無血后分別將0.5%羅哌卡因30 mL+5 mg地塞米松的混合藥液注射至股神經及坐骨神經阻滯點。觀察組于術前3 d每日口服200 mg塞來昔布預防性鎮痛，術中行FNB+SNB，方法同上，術后3 d均予以帕瑞昔布鈉40 mg加生理鹽水100 m L靜滴，輸液速度為60滴/min，bid。康復運動后進行冰敷，20min/次，tid。兩組患者術后突發劇烈疼痛時予以鹽酸哌替啶、強痛定等阿片類藥物臨時補救。

1.5 觀察指標

（1）疼痛程度：入院時及術后6 h、12 h、24 h、48 h，使用疼痛視覺模擬評分（VAS），評估兩組患者膝關節在靜息與運動狀態下的疼痛程度，分值范圍為0～10分（無痛～難以忍受的疼痛），分值越高，代表疼痛程度越高。（2）膝關節評估：入院時及術后1月，使用關節量角器測量兩組患者的膝關節活動度（ROM），ROM越大代表膝關節活動功能恢復越好。使用膝關節Lysholm評分量表評估兩組患者的膝關節功能，Lysholm評分量表包含疼痛、跛行、交鎖、支持、腫脹、上樓、下蹲、不穩定8個項目，100分滿分制，分數越高，代表膝關節功能恢復越好。（3）認知功能：入院時及術后24 h、48 h，使用簡易智力狀態量表（MMSE），評估兩組患者的認知功能水平，30分滿分值，術后＜24分表示存在認知功能障礙。（4）鎮痛補救及不良反應：記錄兩組患者術后使用哌替啶、強痛定等鎮痛藥物補救及出現頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應的例數。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分情況

術后不同時間點，兩組患者在靜息與運動狀態下的VAS評分均低于入院時，且觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者靜息與運動狀態下不同時間點VAS評分（±s） 分

表1 兩組患者靜息與運動狀態下不同時間點VAS評分（±s） 分

a表示與同組入院時比較，P＜0.05；b表示與同期對照組比較，P＜0.05。

組別對照組（n=63）靜息運動觀察組（n=63）靜息運動入院時5.79±1.32 7.53±1.14 5.81±1.43 7.48±1.25術后6 h 3.46±1.23a 4.48±1.72a 2.62±1.37ab 3.66±1.32ab術后12 h 3.85±2.58a 4.57±1.65a 2.67±1.42ab 3.82±1.69ab術后24 h 3.51±1.24a 4.47±1.52a 2.45±1.92ab 3.83±1.01ab術后48 h 2.64±1.33a 4.18±1.06a 1.83±1.21ab 3.57±1.24ab

2.2 兩組患者膝關節ROM與Lysholm評分情況

術后1月，兩組患者膝關節ROM及Lysholm評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節ROM與Lysholm評分情況（±s）

表2 兩組患者膝關節ROM與Lysholm評分情況（±s）

a表示與同組入院時比較，P＜0.05。

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t值P值ROM（度）入院時40.32±8.47 41.74±7.65 0.871 0.386術后1月98.34±7.54a 101.96±7.37a 2.560 0.012 Lysholm評分（分）入院時45.94±4.33 46.36±4.52 0.533 0.595術后1月78.47±6.82a 82.68±6.64a 3.511 0.001

2.3 兩組患者不同時間點MMSE評分情況

兩組患者不同時間點的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點MMSE評分情況（±s） 分

表3 兩組患者不同時間點MMSE評分情況（±s） 分

組別對照組（n=63）觀察組（n=63）t值P值入院時28.64±2.27 28.57±2.34 0.170 0.865術后24 h 27.88±2.71 27.92±2.67 0.083 0.934術后48 h 28.14±2.24 28.26±1.83 0.329 0.743

2.4 兩組患者術后鎮痛補救及不良反應發生情況

觀察組術后鎮痛補救率為20.63%，低于對照組的39.68%，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后出現頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后鎮痛補救及不良反應情況比較 例（%）

3 討論

髕骨骨折手術后，患者膝關節功能受限，術后早期的康復訓練是有效預防患肢肌肉功能性萎縮及膝關節僵硬的重要舉措，然而內固定手術導致的術后痛以及康復訓練引起的強烈痛是阻礙患者病情恢復的重要因素。聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或鎮痛技術，使其作用于疼痛傳導通路的不同靶點，進而發揮鎮痛的相加或協同作用的MMA是中等以上手術術后鎮痛的基礎［5］。根據我國術后疼痛管理“階梯”方案及最新版《成人日間手術后鎮痛專家共識》［6］，膝關節類手術術后預期痛多為中重度疼痛，超聲引導下外周神經阻滯或與切口局部浸潤麻醉（LIA）相伍的局部給藥法+口服NSAIDs藥物或與阿片類藥物聯合應用的MMA方案是目前四肢與軀體部位術后鎮痛的主流趨勢。

本研究結果顯示，術后不同時間點兩組患者在靜息與運動狀態下的VAS評分均低于入院時，且觀察組均低于對照組。提示FNB+SNB復合全身鎮痛藥物口服或靜滴，可為髕骨骨折內固定術提供較為完善的術后鎮痛，且其鎮痛效果優于單用局部神經阻滯的鎮痛方案。王敬等［7］認為，不同的用藥配方及給藥方法可產生不同的鎮痛效應，羅哌卡因是目前臨床最常用的局麻藥之一，其具有較強的縮血管作用，可減弱手術導致的傷害性刺激，減輕疼痛且對術口愈合及功能恢復無不良影響。蘇晚英等研究［8］指出，羅哌卡因伍以少量的地塞米松與生理鹽水稀釋至適宜濃度后進行麻醉治療可有效縮短羅哌卡因的起效時間，延長阻滯時間，鎮痛效果確切，與本研究結果部分吻合。此外，術前口服塞來昔布、術后靜滴帕瑞昔布，二者均為特異性COX-2抑制劑，具有NSAIDs抗炎、鎮痛、解熱的作用，起效快、療效久，可迅速改善患者受損關節的功能狀態，降低患者術后的急性疼痛，縮短其術后下床活動時間［9］。

本研究顯示，術后兩組患者的膝關節ROM及Lysholm評分均高于入院時，且觀察組均高于對照組。說明兩種鎮痛方案均利于髕骨骨折患者膝關節功能的恢復，但MMA因其更強的鎮痛效應而更有助于患者的早期功能訓練。分析其原因：FNB+SNB是兼顧L2-L4及L4-S3脊神經支配區域的外周神經阻滯方案，即兼顧到膝關節前部及后部范圍，通過阻滯及阻滯過程中麻醉藥物的擴散阻斷外周神經從而減弱中樞神經感受疼痛刺激的效應，減少機體應激，緩解疼痛，加以塞來昔布、帕瑞昔布的聯合應用，能顯著降低髕骨骨折患者的術后痛，故而有利于其患肢康復訓練的盡早開展及功能恢復［10］。

本研究結果還顯示，兩組患者術前術后不同時間點的MMSE評分比較差異無統計學意義，兩組組間比較差異亦無顯著性，術后觀察組的鎮痛補救率低于對照組，兩組術后不良反應發生率比較差異無統計學意義。說明本研究多模式鎮痛方案所采取的用藥配方及劑量對患者術后認知功能及不良反應發生的影響均不大，且有利于節省術后阿片類藥物的使用。分析其原因：羅哌卡因是半衰期短、脂溶性不高的長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統有著較小的毒性作用［11］。塞來昔布、帕瑞昔布是療效確切而毒副作用更小的特異性COX-2抑制劑，可有效減少非選擇性NSAIDs相關的胃腸道不良反應［12］。地塞米松是具有抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克及免疫抑制等作用的一種人工腎上腺皮質激素，適用于患者術后惡心、嘔吐、疼痛等不良反應的減輕與預防［13］。由此可見，安全、規范藥物濃度與劑量下的MMA方案不僅具有良好的術后鎮痛效果，還可以通過藥物與鎮痛技術之間的協同作用、藥物與藥物之間的藥理作用以降低術后阿片類藥物的補救及用藥后的不良反應。

綜上，MMA方案可有效緩解髕骨骨折患者的術后疼痛，促進膝關節功能恢復，值得臨床推廣應用。