預見性護理干預運用于掌上B 超引導動靜脈內瘺穿刺中的護理效果

麥瓊予，梁艷，段曉芬

茂名市人民醫院血透室，廣東茂名 525000

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，其中自體動靜脈瘺因具有通暢率高、 并發癥發生率低等顯著特點而被臨床作為優選的血管通路[1]。但其缺點也不容忽視， 如自體動靜脈內瘺的穿刺技術要求高、成熟不良等。 據相關報道顯示[2-3]，內瘺穿刺不成功率約20%～40%，成熟不良是導致內瘺穿刺失敗的主要原因。穿刺損傷是內瘺穿刺初期的常見并發癥，據報道顯示[4-6]，不足6 個月的自體動靜脈內瘺（AVF） 穿刺損傷發生率是6 個月齡以上AVF 的2.98 倍。 穿刺損傷加上導管相關并發癥的發生均會對患者造成沉重的心理負擔，增加其恐懼心理，不利于其疾病恢復[7-8]。 傳統的內瘺穿刺透析在較大程度上依賴護士的臨床經驗，缺乏實時信息[9-10]。 常規的護理干預措施較為寬泛籠統，系統性不佳，已無法滿足患者的需求。 預見性護理指的是護理人員運用護理程序對患者進行全面、綜合分析判斷后，提前對可能發生的護理風險采取針對性措施的一種新型護理模式[11-12]。 該文便利選取該院于2019 年7 月—2020年7 月收治的160 例行腕部橈動脈-頭靜脈自體動靜脈內瘺成形術患者展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的行腕部橈動脈-頭靜脈自體動靜脈內瘺成形術患者160 例， 通過隨機數表法分為研究組和對照組，各80 例。對照組中，男42 例，女38 例；年齡40～61 歲，平均（52.78±3.25）歲；血液透析治療時間13～21 個月，平均（16.14±2.73）個月；研究組患者中，男46 例，女34 例；年齡41～62 歲，平均（53.04±4.48）歲；血液透析治療時間12～23 個月，平均（16.38±3.55）個月。 兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院醫學倫理委員會批準同意。

納入標準： ①自體動靜脈內瘺； ②血管條件不佳：血管不充盈，體表顯現不清晰，可隱約觸摸到滑動的小血管；③部分血管變硬，血管變異走行異常；④內瘺血流量低于500 mL/min； ⑤患者充分知情同意，并自愿簽署知情同意書。

排除標準：①存在意識障礙、認知障礙及感知功能障礙者； ②非自體動靜脈內瘺作為血管通路者；③存在凝血功能障礙者；④配合度差者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

給予對照組掌上B 超引導下穿刺+常規護理。在患者入院后，協助其辦理入院手續，并進行穿刺前健康教育、穿刺后血液透析注意事項及飲食、用藥指導。

研究組應用預見性護理干預+掌上B 超引導下穿刺。①成立預見性護理干預小組，由科室護士長擔任組長，小組成員均具有豐富臨床經驗。組建小組的目的在于預防動靜脈內瘺穿刺和血液透析中可能發生的護理風險，并及時采取有效的針對性解決措施。成立護理干預小組后， 需對小組成員進行統一的針對性護理培訓， 確保小組成員充分掌握預見性護理相關內容和操作方式， 以保證小組成員的專業水平達標。②預見性心理護理。在穿刺前與患者進行交流溝通，評估其心理狀態后給予心理疏導，避免其過度恐懼或焦慮。 ③預防并發癥護理。 控制患者水、鈉鹽攝入量，控制其體質量控制增幅≤5%，為其設置合理的超濾參數，預防低血壓的發生。 鼓勵伴有低鉀、低鈣及低鎂血癥患者進行適當的肌肉鍛煉， 告知其不可在血液透析前自行服用降壓藥。 首次行血液透析治療者應選用低效透析法透析， 預防并發失衡綜合征。 血液透析前，全面評估患者機體的凝血功能，選擇合理的抗凝劑，預防并發體外循環凝血。④感染的預見性護理。 穿刺前，清潔穿刺點周圍皮膚，并叮囑患者不可抓撓穿刺點周圍皮膚； 提高護理人員的穿刺能力， 最大程度地減少因反復穿刺對患者造成的創傷。穿刺時，先行手部消毒，而后佩戴無菌手套。進行透析室之前， 需嚴格按照無菌操作標準更換服飾； 透析室應定期消毒清潔， 患者應定期行采血檢查。 若發現存在感染，則立即完善病理檢查，并告知醫師進行對癥治療。 ⑤掌上B 超引導下進行動靜脈內瘺穿刺，具體如下：由經驗豐富的超聲技術人員對該院穿刺組護理人員進行超聲相關知識培訓， 并對其進行相應的考核， 確保護理人員已充分掌握超聲應用技術。 取患者平臥位，由操作者手持掌上超聲，將耦合劑涂抹于血管通路大致走形區， 使用超聲自吻合口處向近心端對內瘺流出靜脈解剖結構進行描記，明確血管是否存在迂曲情況，使用記號筆將血管走形進行標記； 穿刺點通過縱切聯合橫切評估后選定；常規消毒，近心端處束止血帶，涂抹無菌耦合劑，操作者雙目直視顯示屏， 手持無菌探頭緊貼皮膚垂直探查目標血管的橫斷面圖像， 此過程需注意力度適宜， 避免血管被壓。 當目標血管出現在顯示器中央，左手穩定探頭位置，右手持針以適宜角度行穿刺操作，當屏幕顯示穿刺針已準確刺破血管后，以右手穩定穿刺針，降低進針角度，持續進針至管腔中央；通過顯示屏確認針尖處于官腔中心位置后， 固定穿刺針。 兩組患者均使用17G 穿刺針穿刺。

1.3 觀察指標

①統計兩組患者的一次性穿刺成功率、血流量充分率及出血陽性率。 一次性穿刺成功的判定標準[13]：針尖進入皮膚再進入血管為一次性穿刺成功。 血流量充分率=（血液透析血流量充分例數）/總例數×100.00%； 出血陽性率=（穿刺后出血例數）/總例數×100.00%。

②記錄兩組患者穿刺評估時間、 穿刺時間及平均嘗試次數。穿刺評估時間：對照組評估時間自穿刺者術止血帶開始計時，至確定最終穿刺點時截止；研究組自穿刺者手持超聲探頭置于吻合口時開始計時至確定穿刺點時截止；穿刺時間：為1 針穿刺時間，均從穿刺點消毒開始計時，至穿刺針良好固定為止。

③收集兩組患者穿刺相關并發癥發生情況，包括內瘺栓塞、內瘺閉塞或狹窄、血管瘤形成。 并發癥總發生率=（并發癥發生例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據， 計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一次性穿刺成功率、 血流量充分率及出血陽性率對比

研究組患者一次性穿刺成功率、 血流量充分率分別為93.75%、95.00%明顯高于對照組72.50%、80.00%，出血陽性率為3.75%較對照組15.00%顯著偏低， 差異有統計學意義 （χ2=12.878、8.229、5.959，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、血流量充分率及出血陽性率對比[n(%)]Table 1 Comparison of one-time puncture success rate, blood flow adequacy rate and bleeding positive rate in two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者穿刺時間、 評估時間及平均嘗試次數對比

研究組穿刺評估時間、穿刺時間及平均嘗試次數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（t=17.800、11.328、5.093，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺評估時間、穿刺時間及平均嘗試次數對比（±s）Table 2 Comparison of puncture assessment time, puncture time and average number of attempts in the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者穿刺評估時間、穿刺時間及平均嘗試次數對比（±s）Table 2 Comparison of puncture assessment time, puncture time and average number of attempts in the two groups of patients (±s)

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2.3 兩組穿刺相關并發癥發生率對比

研究組患者穿刺相關并發癥發生率為3.75%，較對照組13.75%明顯偏低，差異有統計學意義（χ2=5.010，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者穿刺相關并發癥發生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of puncture-related complications in the two groups of patients [n(%)]

3 討論

近年來， 隨著我國罹患腎臟病的患者數量呈現上升趨勢，新進入透析人群老齡化趨勢顯著。對于終末期腎臟病患者而言， 血液透析是延長其生存時間的有效治療手段[14]。 目前多個國家指南及我國專家共識均推薦將自體動靜脈內瘺作為優選透析通路。關宏等[15]的研究指出，動靜脈內瘺的不恰當使用極易導致并發癥的發生， 且會嚴重影響內瘺的使用壽命。穿刺方法及次數是內瘺操作中的關鍵環節，會直接對血液透析效果造成影響。

卞月秋等[16]研究結果顯示，應用預見性護理進行干預的研究組患者一次性穿刺成功率和血流量充足率分別為92.87%和92.34%高于對照組71.18%、82.25%，出血陽性率為5.14%低于對照組18.37%（P＜0.05），研究組評估時間為（3.46±1.21）min、穿刺時間（2.53±0.72）min 及平均嘗試次數（1.87±0.28） 次均明顯少于對照組（6.72±1.44）min、（4.22±1.27）min、（2.36±0.42）次（P＜0.05），且研究組穿刺相關并發癥發生率為3.33%，顯著低于對照組13.33%（P＜0.05）。該文結果顯示，研究組患者一次性穿刺成功率、血流量充分率分別為93.75%、95.00%明顯高于對照組72.50%、80.00%，出血陽性率為3.75%較對照組15.00%顯著偏低（P＜0.05）。 此外，研究組穿刺評估時間（2.43±0.87）min、穿刺時間（1.87±0.47）min 及平均嘗試次數（1.07±0.33） 次均明顯少于對照組 （5.51±1.28）min、（3.42±1.13）min、（1.45±0.58）次（P＜0.05）。 研究組穿刺相關并發癥發生率為3.75%較對照組13.75%顯著降低（P＜0.05）。 以上數據均表明預見性護理結合掌上B 超引導動靜脈內瘺穿刺的穿刺效果顯著，可顯著提高一次性穿刺成功率，降低患者出血陽性率，縮短整個穿刺過程耗時， 且可有效減少穿刺并發癥發生率， 與前人結論基本相符。 分析其原因可能在于：①結合B 超引導的優越性。 傳統AVF 穿刺較大程度上需依靠護士的手感和穿刺針刺破血管的落空感，不確定性、不穩定性較高。 而采用超聲可清晰顯示血管結構， 操作者可通過屏幕顯示圖像來進行準確操作，可有效提高一次性穿刺的成功率。且該研究中使用的掌上B 超設備較普通超聲設備更為小巧、便攜、便于移動，并且使用過程中無需造影劑輔助，患者也無需受到額外創傷， 同時該設備的應用不會對血液透析中心流程造成影響，應用范圍較廣。②預見性護理干預的優越性。 預見性護理指的是護理人員通過對疾病發生發展和病情規律進行總結后，對可能出現的并發癥以及現存和潛在的護理風險作出預測， 在全面且充分評估患者身心狀況和病情嚴重程度的基礎上， 提出具有預見性、 針對性的護理措施，可有效降低風險因素對患者疾病康復的影響，進而提高患者的護理有效率[17-18]。

綜上所述， 在掌上B 超引導動靜脈內瘺穿刺中引入預見性護理干預具有積極意義， 穿刺效率能有效提高， 穿刺相關并發癥有效降低， 對疾病恢復有利，值得在臨床上推廣應用。