CO2激光鼓膜造孔術和鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎對比觀察

杜滿

分泌性中耳炎(Secretory otitis media， SOM)在兒童中發病較為常見，以中耳積液及聽力下降為主要特征，可影響語言發育、聽力損失，由于患兒耳痛不明顯、主訴不清，常延誤診治，故在確診后應積極采取治療措施。對于病情超過三個月未好轉的，臨床通常行鼓膜置管術治療，在耳鏡下切開鼓膜后引流積液、通氣，并置管3～6個月，但有研究表示，由于兒童年齡較小，置管的依從性低，導致通氣管脫落，以及發生鼓室粘連、鼓膜穿孔等并發癥的風險較高[1]，影響治療效果。CO2激光鼓膜造孔術在1982年提出，為非侵入性接觸性技術，通過CO2激光在鼓膜上打孔，炭化的孔邊可延長傷口愈合時間[2]，創傷較小，無需置氣管，可能會提高治療SOM的效果，并減少并發癥。基于此，本研究將納入2017年6月到2020年5月收治的96例SOM患兒，對比CO2激光鼓膜造孔術與鼓膜置管術的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本臨床試驗經醫院倫理委員會批準，選擇2017年6月到2020年5月我院兒科收治的96例分泌性中耳炎患兒作為研究對象，按便利抽樣法分為B組和A組，各48例。納入標準：(1)符合SOM的診斷標準[3]；(2)經保守治療后無效；(3)單側耳發病。排除標準：(1)鼻咽部及周圍間隙存在占位性腫瘤；(2)其他導致聽力損傷的疾病；(3)急性化膿性中耳炎；患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2方法 兩組患兒術前均接受電耳鏡、聲導抗檢查。手術均由同一醫生完成。患兒行全身麻醉，先摘除肥大腺樣體或扁桃體。A組：行CO2激光鼓膜造孔術治療。術后每隔3d需電耳鏡檢查鼓膜愈合情況。常規消毒外耳道及鼓膜，將CO2激光機(科醫人Acupulse40WG光纖型)與手術顯微鏡(蔡司，700)耦合，采用CO2激光CW模式、Single發射，功率區間在10～15W，曝光0.2s，將鼓膜前下打2mm的小孔，吸引出積液。B組：行鼓膜置管術治療。常規消毒外耳道及鼓膜，在耳內鏡下切開2mm鼓膜緊張部前下方，吸引出鼓室內積液，并置入T型通風管(美敦力，1016011)。均觀察至術后6個月。

1.3觀察指標與評價標準 (1)治療效果[4]：術后6個月評價。顯效：耳痛、耳鳴、聽力下降等臨床癥狀消失，鼓膜愈合完好、標志清晰，鼓室圖為A或As型；有效：上述癥狀較治療前明顯緩解，鼓膜完好，標志基本正常，鼓室圖為A或As型；顯效：上述癥狀較治療前無明顯改善或加重，鼓膜標志模糊，鼓室圖為B或C型。總有效率=[(顯效+有效)/總例數]×100%。(2)并發癥：記錄術后6個月內兩組患兒發生耳漏、鼓室粘連、鼓膜穿孔的情況。(3)術后6個月復發率：耳鏡檢查見患兒鼓膜內陷，或導抗測試呈B或C型曲線，提示SOM復發。

2 結果

2.1隨訪結果 兩組均無失訪者。

2.2兩組基線資料對比 兩組患兒的性別分布、患病耳側等臨床資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.3兩組治療效果對比 A組的總有效率為93.75%，B組的總有效率為87.50%，對比差異無統計學意義(2=1.103，P=0.294)，見表2。

表2 兩組治療效果對比(n，%)

2.4兩組并發癥對比 A組的并發癥發生率為4.16%，低于B組的16.67%(2=4.019，P=0.045)，見表3。

表3 兩組并發癥對比(n，%)

2.5A組鼓膜穿孔愈合時間為(19.56±4.27)d。

2.6兩組術后6個月復發率對比 術后6個月，B組復發例數為4例(8.33%)，占比，A組復發例數為12例(25.00%)，對比差異有統計學意義(2=4.800，P=0.028)。

3 討論

臨床研究表明，約有80%的耳痛在8歲前患過一次SOM，約有55%的患兒伴有聽力損失[5]，確診后需積極治療。首選鼓膜置管術治療，中耳有足夠的通氣、引流時間，但有研究發現，該術式術后發生耳漏、鼓室粘連的情況較多[6]，繼而影響治療效果。CO2激光鼓膜造孔術有無需置管、精準確定開孔區域、減少鼓膜的損害的優勢，其用于治療SOM，可能會減少術后并發癥，提高療效。

本研究結果顯示，兩組的總有效率無顯著差異(P>0.05)，A組的并發癥低于B組，A組的復發率高于B組(P<0.05)，說明兩種術式的療效均較好，但鼓膜置管術治療SOM的復發率較低，CO2激光鼓膜造孔術治療的并發癥少。CO2激光鼓膜造孔術在鼓膜上打2mm的小孔，激光可使得孔邊緣炭化，不易愈合，使得中耳的積液能有充足的時間排出，利于鼓膜和中耳功能的恢復；以及激光產生的熱效應可減少鼓膜組織損傷與出血，降低術后發生耳漏、鼓膜穿孔等并發癥的風險，安全性較高，這一結果與曾薇[7]的研究基本相似(激光組的并發癥發生率為2.74%，低于置管組的13.64%)。但其結果顯示激光組的總有效率低于置管組，與本研結果不同，可能是因為本研究納入的均為單耳病變患兒，例數相對較少，不足以形成統計學意義，而曾薇研究納入的是總耳數，數量較多。此外，由于激光僅能給予3周左右的通氣引流時間，鼓膜閉合相對較早，鼓室開放時間短，難以徹底引流，導致術后SOM復發風險高。鼓膜置管術在內鏡下切開鼓膜緊張部，吸出鼓室內積液后置通氣管，以改善通氣引流，待咽鼓管功能完全恢復后取出通氣管，但留置通氣管的時間一般都需超過三個月，可持續引流，降低SOM復發；但持續留置通氣管的創傷相對較大，通氣管發生以堵塞、脫落情況，中耳發生感染、鼓室粘連等并發癥的情況較多。

綜上所述，鼓膜置管術與CO2激光鼓膜造孔術治療SOM的效果相當，但前者術后復發率低，后者并發癥少。在臨床實際工作中，可根據患兒SOM的積液類型選擇合適術式，如中耳內積液為漿液型，行激光打孔術，對于粘液性積液，先行激光術后，再置管通氣、引流，可獲得更好的療效。