超聲引導椎旁神經阻滯聯合靜脈自控鎮痛對胸腔鏡肺癌根治術后鎮痛的效果

鄭平武 彭文勇 趙棟

[摘要] 目的 觀察超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術麻醉及鎮痛效果影響。 方法 選取2019年10月至2020年11月于浙江大學醫學院附屬金華醫院行肺癌根治術治療的肺癌患者80例，隨機分為對照組與研究組。對照組術后行PCIA，研究組超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合PCIA。對比兩組術中生命體征變化、鎮痛效果、舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數、鎮痛滿意率及不良反應。 結果 兩組患者T0時刻MAP、HR水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），T1、T2時刻研究組患者的MAP、HR水平狀況均低于對照組（P<0.05）;術后2、8 h靜息和咳嗽時研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05），術后16、24 h靜息和咳嗽時兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）; 研究組術后48 h舒芬太尼用量、鎮痛泵按壓次數低于對照組，患者鎮痛滿意率高于對照組（P<0.05）;研究組患者術后尿潴留、嘔吐惡心發生率低于對照組（P<0.05）。 結論 超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術具有術中循環穩定，術后鎮痛良好，且不良反應發生率低，可考慮應用。

[關鍵詞] 超聲引導;胸椎旁神經阻滯;胸腔鏡肺癌根治術;麻醉效果;鎮痛效果

[中圖分類號] R969.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0145-05

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA on anesthetic and analgesic effect in thoracoscopic radical resection of lung cancer. Methods A total of 80 patients with lung cancer who underwent radical resection of lung cancer in Jinhua Hospital of Zhejiang University School of Medicine from October 2019 to November 2020 were selected and randomly divided to the control group and the study group. The control group were given PCIA postoperatively， and the study group were given ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with PCIA. The changes in vital signs， analgesic effect， dosage of sufentanil， number of analgesic pump compressions， satisfaction rate of analgesia， and adverse events were compared between the two groups during the operation. Results There were no significant differences in the levels of MAP and HR between the two groups at T0 （P>0.05）. The levels of MAP and HR in the study group at T1 and T2 were lower than those in the control group （P<0.05）. The pain scores in the study group at rest and during coughing were lower than those in the control group at 2 h and 8 h after operation （P<0.05）.There were no significant differences in pain scores between the two groups at rest and during coughing at 16 h and 24 h after operation（P>0.05）. The dosage of sufentanil and number of analgesic pump compressions in the study group were lower than those in the control group，and the satisfaction rate of analgesia in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）. The incidences of postoperative urine retention，vomiting and nausea of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with PCIA has stable intraoperative circulation， good postoperative analgesia， and low incidence of adverse events in thoracoscopic radical resection of lung cancer. It can be considered for application.

[Key words] Ultrasound guidance; Thoracic paravertebral nerve block; Thoracoscopic radical resection of lung cancer; Anesthetic effect; Analgesic effect

術后疼痛是影響胸外科患者術后康復最為重要的因素之一[1]。胸腔鏡下肺癌根治術已成為當前胸科常用術式，與常規開胸痛手術相比，該術式具有切口小、創傷輕、術后恢復快的優點[2]。但手術創傷引起的疼痛可導致一系列應激反應。疼痛等不良刺激會誘發患者在蘇醒期出現躁動，躁動影響患者蘇醒質量，同時劇烈的疼痛刺激還會使患者咳嗽不敢用力，對術后康復帶來不利影響?；颊咦钥仂o脈鎮痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）為當前最用的鎮痛方式，但大量阿片類藥物會抑制呼吸，引發惡心嘔吐等不良反應。因此，臨床上需要采用多模式鎮痛[3]。隨著超聲技術的進步，超聲引導下胸椎旁神經阻滯術逐漸被應用至臨床，椎旁神經阻滯鎮痛效果確切[4]。本研究擬在胸腔鏡肺癌根治術患者采用椎旁神經阻滯，觀察患者麻醉及鎮痛效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年11月于浙江大學醫學院附屬金華醫院接受肺癌根治術治療的肺癌患者80例，應用雙色球法分組為對照組與研究組。其中對照組患者40例，男23例，女17例，年齡44～70歲，平均（57.30±1.20）歲，ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。病癥分型：13例大細胞癌、9例小細胞未分化癌、12例鱗癌、6例腺癌。研究組有患者40例，男24例，女16例，年齡45～70歲，平均（57.60±1.30）歲，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。病癥分型：12例大細胞癌、10例小細胞未分化癌、13例鱗癌、5例腺癌。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過筆者醫院醫學倫理委員會審批[倫審號：（醫學）2019-倫理審查-145]。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：①完善相關檢查，確診為肺癌，均具備手術指征[5];②手術類型均為胸科手術。③心臟、肝臟、腎臟功能無異常，無精神功能障礙類疾病，無感染性疾病;④術前無放化療治療史;⑤麻醉醫師ASA評分級別為Ⅰ～Ⅱ級[6]。

排除標準：①嚴重心臟病、肝腎功能障礙者，患有慢性疼痛疾病;②長期應用阿片類止痛藥物;③術中腔鏡手術改開胸手術者;④對本研究所涉術式及治療藥物存在禁忌者;⑤中途退出本研究者。

1.2 方法

所有參與研究的患者術前均常規禁食，前半小時對患者應用阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，均肌注給藥。進入手術室后對患者進行心電監及腦電雙頻譜指數監測。實施麻醉前開放中心靜脈，同時對橈動脈壓實行監測?；颊呗樽碚T導藥物為：咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，批號：20190205，規格：5 ml∶5 mg）、芬太尼5 μg/kg（宜昌人福藥業公司，國藥準字H42022076，批號：01D04011，規格：2 ml∶0.1 mg）、丙泊酚1.5 mg/kg（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，批號：12009212，規格：50 ml∶500 mg）、維庫溴銨0.1 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H19991172，批號：19110102，規格：4 mg）通過外周靜脈依次給藥。

兩組患者經靜脈患者自控鎮痛，鎮痛藥物為舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，批號：01A06101，規格：2 ml∶100 μg），劑量為2 μg/kg，設背景劑量2 ml/h，單次自控給藥2 ml/每次，鎖定15 min，若疼痛數字評分（numerical rating scale， NRS）[7]在3分以上，需進行補救鎮痛。

研究組胸椎旁神經阻滯鎮痛。方法：協助患者呈側臥位，背部彎曲術側朝上，借助超聲診斷儀（丹麥BKmedical公司）的引導，調節超聲探頭頻率至7.5 MHz，選取穿刺點，選在T4部位棘突下緣術側旁開2～3 cm為穿刺點，對探頭位置實施調整，借助超聲視窗，可以觀測到胸膜部位出現強回聲亮線，且隨呼吸移動，胸膜上緣看到方形的橫突影，以平面內進針法行穿刺，由兩橫突中間穿入椎旁間隙，穿刺時需避免針頭觸碰到椎骨，在超聲圖像引導下，將針頭穿刺針緩慢進針突破肋橫突韌帶，回抽無血和腦脊液后注射0.35%的羅哌卡因10 ml（廣東順峰制藥公司，批號：H20500315），借助超聲圖像能發現胸膜外的回聲團，該回聲團會隨藥液推注量的增多而加大，同時能看見胸膜凸向肺組織一側。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組術后不同時間點咳嗽與平靜狀態下疼痛程度? 應用疼痛數字評分法（numerical rating scale， NRS）[7]評估患者術后疼痛程度，總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2 對比兩組不同時間點生命體征變化狀況? 指標包括平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）心率（heart rate，HR）。時間點分別為患者進入手術室時（T0）、麻醉后切皮時（T1）、拔管前（T2）。

1.3.3 對比兩組不良反應狀況? 指標包括瘙癢、尿潴留、嗜睡、嘔吐惡心、心動過緩。于患者出院前進行統計對比。

1.3.4 記錄術后48 h舒芬太尼用量，鎮痛泵按壓次數? 使用NRS評分法對術后鎮痛治療期間鎮痛效果進行評估（1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。鎮痛效果1～3分為鎮痛滿意，記錄兩組患者鎮痛滿意率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學方法進行數據分析，全部計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間均值比較，采用t檢驗，如果方差不齊，改用獨立樣本t′檢驗;前后均值比較，用t檢驗;計數資料用Fisher χ2檢驗;方差不齊或非正態分布時采用秩和檢驗（Mann-Whiteny U檢驗）。評定總療效采用秩和檢驗。假設檢驗標準：α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點生命體征變化狀況水平比較

T0時刻兩組患者MAP、HR水平比較，差異有統計學意義（P>0.05），T1、T2時刻研究組患者的MAP、HR水平狀況均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后不同時間點咳嗽與平靜狀態下鎮痛效果比較

研究組術后2、8 h安靜和咳嗽狀態下疼痛評分低于對照組（P<0.05），術后16、24 h兩組安靜時和咳嗽時疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鎮痛效果比較

研究組術后48 h舒芬太尼用量低于對照組;鎮痛泵按壓次數少于對照組;患者對鎮痛滿意率高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應狀況比較

研究組患者術后尿潴留、嘔吐惡心發生率低于對照組（P<0.05），兩組其他不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

椎旁神經阻滯屬于近幾年臨床應用的新型麻醉方法，其通過單點注射可對注射部位多節段脊神經發揮阻滯作用，產生有效鎮痛[8-10]。以往臨床常采用盲探法椎旁神經阻滯，但由于患者解剖結構的差異性，盲探法操作要求較高，既要確保臨床的有效性，還要盡可能避免術后并發癥的出現[11]。超聲引導下胸椎旁阻滯可滿足上述條件，該阻滯可借助超聲引導，實現精準定位，且藥物起效迅速，無需大量用藥，即可達到良好阻滯的作用，同時可降低患者不適感和提高患者麻醉舒適度[12]。

肺癌在我國惡性腫瘤死亡原因中位居首位，其發病率致死率呈上升趨勢，臨床多以外科治療為主[13-14]。在醫療技術的不斷進步下，胸腔鏡手術逐漸被臨床應用。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡手術存在效果好、疼痛輕、創傷小的優勢，但手術切口、擴張器牽拉、術后導管留置都會加劇患者軀體疼痛，持續疼痛會增強外周神經及中樞神經痛覺敏感度，加劇疼痛反應，對患者呼吸功能造成影響，導致肺不張、肺部感染、呼吸窘迫等嚴重并發癥[15]。既往臨床常用的阿片類等鎮痛藥物，雖然可發揮一定的鎮痛效果，但鎮痛不夠完善，且存在諸多不良反應。而研究表明，在胸腔鏡手術患者圍術期實施多模式鎮痛，可有效降低患者的術后疼痛，增加患者滿意度。神經阻滯包括胸段硬膜外、胸椎旁、肋間經阻滯三大類[16]。既往胸腔手術常用的麻醉方式多為全麻復合胸段硬膜外麻醉阻滯，硬膜外鎮痛效果確切，但會對患者血流動力學水平產生不利影響。超聲引導下胸椎旁神經阻滯能有效阻滯傷害性刺激傳導、鎮痛效果確切，可有效減少由于阿片類藥物使用導致的不良反應[17]。本研究中，研究組術中血流動力學更平穩，術后8 h前鎮痛效果優于對照組（P<0.05），說明胸椎旁神經阻滯能有效阻斷傷害性刺激向中樞傳導，降低患者術后早期疼痛評分。術后8 h后兩組疼痛評分差異無統計學意義，可能與椎旁神經阻滯具有一定時效有關。P組患者術后尿潴留、惡心嘔吐的發生率低于C組（P<0.05），可能與P組實施了椎旁神經阻滯產生了有效鎮痛，減少術后阿片類藥物的使用和相關并發癥。

此外，手術創傷導致患者術后會出現炎癥反應，炎性細胞因子能對機體產生傷害性刺激，傷害性信號傳至中樞神經后，會使中樞神經系統致敏性增加，從而加劇炎癥反應，使患者疼痛感加劇[18]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯僅需對單個間隙阻滯操作即可對多個脊神經產生阻滯效果，實現了操作次數少、對患者損傷小雙贏優勢[19]。超聲引導下胸椎旁神經阻滯，能實時對穿側針進行觀察，藥物可精確有效的注入到椎旁間隙中，發揮抑制疼痛應激的效果。羅哌卡因屬酰胺類長效局麻藥，可有效阻斷神經系統的興奮傳導，低濃度不會對運動神經進行抑制，不會影響運動功能，利于患者及早進行床下運動，促進臨床康復。此外，聯合椎旁神經阻滯能減少阿片類藥物的使用，可以明顯降低惡心嘔吐等不良不良反應[20]。本研究中，在術后2、8 h安靜和咳嗽狀態下研究組疼痛評分低于對照組（P<0.05），術后16、24 h兩組患者在安靜和咳嗽狀態下疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明單次椎旁神經阻滯能有效降低胸腔鏡肺癌根治術患者術后早期疼痛，而后期兩組鎮痛疼痛評分差異無統計學意義可能與羅哌卡因作用消退有關。

綜上所述，將超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合PCIA用于胸腔鏡肺癌根治術患者，應用效果理想，可提升臨床麻醉效果，患者術中血流動力學更穩定，改善術后早期患者疼痛，且麻醉不良反應發生率低，應用效果滿意，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-02-01）