腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持對＞60歲重癥腦血管疾病患者機體免疫、營養(yǎng)狀態(tài)的影響

毋濤

[摘要] 目的 探究對>60歲重癥腦血管疾病患者行腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持對機體免疫及營養(yǎng)狀況的影響。方法? 隨機選取東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院2018年7月至2020年9月收治的老年重癥腦血管疾病患者96例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48），對照組采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察組實施腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持，對比兩組的免疫指標、生化指標、不良反應發(fā)生率、營養(yǎng)指標。結(jié)果? 治療后觀察組的IgG[（13.46±1.05）g/L]、IgM[（1.74±0.25）g/L]均低于對照組[（14.12±1.02）g/L、（1.90±0.28）g/L]，IgA[（2.96±0.45）g/L]高于對照組[（2.68±0.41）g/L]（P<0.05）;治療后觀察組的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+[（9.98±2.21）×109/L、（35.26±3.19）%、（25.25±1.98）%、1.32±0.22]，明顯低于對照組[（11.61±2.24）×109/L、（37.25±3.31）%、（26.60±2.01）%、1.49±0.32]（P<0.05）;治療后，對照組的不良反應發(fā)生率（27.08%）高于觀察組（6.25%）（P<0.05）;治療后觀察組的TF[（3.31±0.41）g/L]、TP[（65.39±5.36）g/L]均高于對照組[（3.08±0.33）g/L、（61.91±5.25）g/L]，ALB[（32.14±5.31）g/L]低于對照組[（35.68±5.25）g/L]（P<0.05）。結(jié)論? 腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持可有效改善>60歲重癥腦血管疾病患者的機體免疫及營養(yǎng)狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)序貫;腦血管疾病;機體免疫;營養(yǎng)狀態(tài)

[中圖分類號] R743;R591? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0113-04

[Abstract] Objective To explore the effects of enteral sequential nutrition support on immunity and nutritional status of patients with severe cerebrovascular diseases over 60 years old. Methods Randomly selected from Nanjing Tongren Hospital， Medical College Affiliated to Southeast University in July 2018 to September 2020 treated 96 cases of senile severe cerebrovascular disease patients， according to the method of digital meter is divided into the control group （n=48） and observation group （n=48）， the control group take regular enteral nutrition support， observation group implement enteral sequential nutritional support， contrast the immune index and biochemical index， incidence of adverse reactions， nutrition index. Results After treatment， IgG （[13.46±1.05]g/L） and IgM （[1.74±0.25]g/L） in the observation group were lower than those （[14.12±1.02]g/L and [1.90±0.28]g/L） in the control group，respectively. IgA （[2.96±0.45]g/L） was higher than that （[2.68±0.41]g/L） of control group （P<0.05）; After treatment， WBC， CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ （[9.98±2.21]×109/L， [35.26±3.19]%， [25.25±1.98]%， 1.32±0.22） were lower than the control group （[11.61±2.24]×109/L， [37.25±3.31]%， [26.60±2.01]%， 1.49±0.32） respectively （P<0.05）; After treatment， the incidence of adverse reactions in control group （27.08%） was higher than that （6.25%） in observation group （P<0.05）. After treatment， TF （[3.31±0.41]g/L） and TP （[65.39±5.36]g/L） in the observation group were higher than those （[3.08±0.33]g/L， [61.91±5.25]g/L） in the control group. ALB （[32.14±5.31]g/L） was lower than that （[35.68±5.25]g/L） of control group （P<0.05）. Conclusion Enteral sequential nutrition support can effectively improve the immune and nutritional status of patients with severe cerebrovascular disease over 60 years old.

[Key words] Intestinal sequence; Cerebrovascular disease; Organism immunity; Nutritional status

重癥腦血管疾病指患者的神經(jīng)功能、呼吸循環(huán)等出現(xiàn)嚴重的多功能障礙，臨床表現(xiàn)為大面積腦出血、腦梗死，常伴隨偏癱、口齒不清等癥狀[1]。發(fā)病時呈高分解、高代謝、低吸收狀態(tài)，大多數(shù)患者合并有吞咽障礙，長期易導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力降低[2]。因此針對重癥腦血管疾病患者，需要通過特殊手段幫助其改善營養(yǎng)不良、免疫力低下的問題。臨床上常選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，但由于重癥腦血管病患者大多腸胃功能較差，直接采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑給予營養(yǎng)支持，極易引起不耐受，導致胃腸功能紊亂，造成胃腸反流甚至引發(fā)吸入性感染、內(nèi)源性感染等并發(fā)癥，從而影響治療效果[3]。2007年《中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識》中提到腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持，可有效改善因胃腸功能障礙或不能正常進食患者因代謝過快、攝入不足導致的營養(yǎng)不良等情況，并在臨床廣泛應用[4]。本研究旨在探討腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持對>60歲的重癥腦血管疾病患者的機體免疫、營養(yǎng)狀態(tài)的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。隨機選取東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院2018年7月至2020年9月收治的老年重癥腦血管疾病患者96例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中的判定標準，經(jīng)CT檢查，確診為重癥腦血管疾病;②未發(fā)生呼吸抑制;③年齡>60歲;④患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并有嚴重呼吸系統(tǒng)、消化道疾病者;②肝腎功能嚴重障礙者;③入院前發(fā)生應激性潰瘍者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予伊力佳（荷蘭ABBOTTLABORATORIESB.V.，注冊證號H20160135， 20180518，500 ml，混懸液）腸內(nèi)給藥治療，嚴格按照說明書操作，取500 ml溫開水加320 g本品至干凈容器內(nèi)，充分混合，待粉劑完全溶解后，加溫開水至1500 ml，攪拌均勻，在患者體內(nèi)放置一根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸，開始滴速控制在80 ml/h，逐漸增加，最后滴速控制在120 ml/h，正常劑量以25 Kcal/kg為準，第1天給予正常劑量的1/3，第2天給予正常劑量的1/2，第3天增至全量進行營養(yǎng)支持，維持劑量，根據(jù)患者不同情況進行增減。持續(xù)治療2周。

觀察組采取腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持。患者入組后，首先給予百普素（德國MilupaGmbH生產(chǎn)，注冊證號H20170170，20180611，125 g×1袋/盒，混懸液），嚴格按照說明書操作，取50 ml溫開水加入1袋本品，待粉劑完全溶解后，加溫開水至500 ml并攪拌均勻，在患者體內(nèi)放置一根喂養(yǎng)管到胃、十二指腸，開始滴速控制在80 ml/h，逐漸增加，最后滴速控制在100 ml/h，正常劑量以25 Kcal/kg為準，第1天給予正常劑量的1/2，第2天按照正常劑量進行營養(yǎng)支持，維持1周;1周后改為佳力暢腸內(nèi)給藥，食用方法同對照組。持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 免疫指標? 采用免疫比濁法測定：分別在治療前后采集患者靜脈血進行離心，取離心后上層血清，采用H790型全自動蛋白分析儀（山東賽諾菲電子科技有限公司生產(chǎn)）測定，免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）。儀器由山東賽諾菲電子科技有限公司提供。

1.3.2 生化指標? 治療前后采用BK600全自動生化分析儀（濟南千司生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）檢測兩組患者的白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，儀器由濟南千司生物技術(shù)有限公司提供。

1.3.3 不良反應? 分別統(tǒng)計兩組患者在接受腸內(nèi)給藥后，發(fā)生胃腸道出血、惡心嘔吐、腸源性感染、心慌心悸的例數(shù)。

1.3.4 營養(yǎng)指標? 采用BK600型號全自動生化分析儀（濟南千司生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)），檢測治療前后兩組患者的組織因子（tissue factor，TF）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）指標變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

將本次研究收集的>60歲重癥腦血管疾病患者數(shù)據(jù)輸入至SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件中進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的免疫指標比較

治療后，觀察組的IgG、IgM均低于對照組，IgA高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的生化指標比較

治療后，觀察組的WBC、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的不良反應發(fā)生率比較

治療后，對照組的不良反應發(fā)生率高于觀察組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的營養(yǎng)指標比較

治療后，觀察組的TF、TP均高于對照組，ALB低于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

多數(shù)學者證實，重癥腦血管病發(fā)病時患者對機體能量需求增加，蛋白質(zhì)分解加快，加之患者合并有吞咽困難、胃蠕動功能障礙的情況，導致機體吸收率降低，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，從而導致營養(yǎng)不良的情況，增加營養(yǎng)風險;而長期的營養(yǎng)不良，使患者易產(chǎn)生應激-神經(jīng)內(nèi)分泌反應障礙，降低機體的免疫力，嚴重時導致低蛋白血癥酸中毒，嚴重威脅患者的生命[6-8]。大量研究表明，臨床上治療該病主要采用腸道營養(yǎng)支持，及時補充熱量和蛋白質(zhì)，可有效減少患者的負氮平衡，維護細胞正常代謝，促進免疫功能恢復[9-11]。

本研究分別采取兩種不同的腸道營養(yǎng)支持方法，對照組直接給予佳力暢腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，觀察組則先給予短肽型營養(yǎng)制劑百普素進行腸內(nèi)營養(yǎng)給藥，適應一周后再換成整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，通過喂養(yǎng)管直達胃、十二指腸，營養(yǎng)直接經(jīng)胃腸吸收利用，有效緩解患者因能量及蛋白質(zhì)代謝分解過快而引起的營養(yǎng)不良等情況。結(jié)果顯示，治療后兩組患者的生化指標、免疫指標、營養(yǎng)指標與治療前相比均明顯改善;與觀察組相比，對照組的不良反應發(fā)生率更高（P<0.05），與汪穎等[12]的研究結(jié)果一致。這主要是因為選用的營養(yǎng)制劑屬于一種高能量、高脂肪的物質(zhì)，極其適用于胃腸道功能障礙或無法正常進食的患者，通過喂養(yǎng)管直接到達胃、十二指腸等器官，營養(yǎng)直接經(jīng)胃腸吸收利用，有助于維持腸黏膜細胞的完整性，刺激IgA、IgG、IgM、胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護其免疫與生物屏障，有效緩解患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，緩解患者生理上的痛苦，減輕患者的心理負擔。觀察組治療后的生化指標、免疫指標、營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組，主要選用腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持方式：首先使用短肽型，其中含有大量的膳食纖維，能雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，刺激胃腸蠕動并改善腸黏膜缺血、缺氧情況，降低腸源性感染發(fā)生;待患者適應后，換成整蛋白型，最大程度上避免胃腸刺激，減少機體不耐受的發(fā)生，從而降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率[13]。佳力暢腸內(nèi)營養(yǎng)制劑營養(yǎng)全面、易消化、生物利用度高，同時滲透壓較低，可預防滲透性腹瀉，在臨床上廣泛用于有胃腸道功能異常且無法正常進食的患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但該品是一種以整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，重癥腦血管疾病患者脾胃功能紊亂，直接給予大量制劑，極易導致患者胃腸道不耐受而發(fā)生惡心嘔吐等不良反應，觀察組通過循序漸進的增肌劑量的方式，最大程度上避免胃腸刺激，減輕機體不耐受的情況，從而降低胃腸功能紊亂的發(fā)生率，與富奇志等[14]的研究結(jié)果相似。但與本研究不同的是其研究對象為重癥卒中患者，腸內(nèi)序貫營養(yǎng)可有效降低不良反應的發(fā)生，減少影響治療進程的危險因素。WBC作為判斷是否感染的指標，與CD4+、CD8+淋巴細胞作為免疫系統(tǒng)的核心指標，可協(xié)助醫(yī)生判斷患者是否發(fā)生內(nèi)源性感染，經(jīng)營養(yǎng)支持后，各項指標改善明顯，與鄧超等[15]的研究結(jié)果一致。說明重癥腦血管病患者實施營養(yǎng)支持可有效防治胃腸功能衰竭，改善患者的營養(yǎng)不良情況，提升免疫力，緩解患者的生理及心理痛苦，提高治療效果。

綜上所述，給予>60歲重癥腦血管疾病患者腸內(nèi)序貫營養(yǎng)支持，可有效改善患者的營養(yǎng)不良情況，提高機體免疫力，療效顯著，可行性強。

[參考文獻]

[1]? ?中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國重癥腦血管病管理共識2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：192-202.

[2]? ?劉斌，鄭嵐，張煜.早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥腦血管疾病患者營養(yǎng)狀況及淋巴細胞的影響[J].河北醫(yī)學，2017，23（7）：1174-1177.

[3]? ?彭信賢，錢佳棟，倪愛華.兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式對高血壓腦出血術(shù)后重癥患者的康復療效比較[J].心腦血管病防治，2017，17（4）：326-327.

[4]? ?張軼姝，李連紅，張婷婷，等.國外腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理研究新進展[J].中國實用護理雜志，2020，36（7）：557-560.

[5]? ?許予明，譚頌，劉鳴，等.腦血管疾病診斷與治療臨床指南[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11（5）：243-245.

[6]? ?畢紅英，唐艷，王迪芬.重癥患者的營養(yǎng)風險評估及其預后分析[J].中華危重病急救醫(yī)學，2016，28（6）：557-562.

[7]? ?申志祥，鄭卉，殷鋼，等.老年體檢人群心腦血管疾病患者健康狀況綜合評估[J].實用預防醫(yī)學，2018，25（8）：905-910.

[8]? ?王淑娟，江茜茜，元小冬，等.腦對稱指數(shù)與重癥腦血管病患者病情及預后的關(guān)系[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2019， 32（1）：17-21.

[9]? ?白立紅.危重癥患者應用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理措施——評《腸內(nèi)營養(yǎng)護理手冊》[J].中國醫(yī)學裝備，2020，17（5）：233-234.

[10]? 秦鳳霞，蘇克雷，胡星星，等.蛋白質(zhì)補充對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣病人臨床療效的影響[J].實用老年醫(yī)學，2020，34（12）：25-28.

[11]? 段飛，李學民，陳靚，等.肝細胞癌精準肝切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與聯(lián)合營養(yǎng)支持治療的前瞻性研究[J].中華消化外科雜志，2017，16（12）：1191-1198.

[12]? 汪穎，王迪芬，付江泉，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應用于重型顱腦損傷患者的臨床觀察[J].中華危重病急救醫(yī)學，2019，31（2）：209-213.

[13]? 陳蓮珍，費小非，李璐，等.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑產(chǎn)品配方評價[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（4）：43-46.

[14]? 富奇志，單琦，陳文娜，等.腸外聯(lián)合腸內(nèi)序貫營養(yǎng)降低重癥卒中病人肺部感染及上消化道出血風險[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2017，24（5）：292-295.

[15]? 鄧超，李英，謝斌，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦出血患者免疫功能和預后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016， 16（14）：2755-2758.

（收稿日期：2021-09-02）